PANGKALAN UTAMA TNI AL XIII

RUMKITAL ILYAS TARAKAN

PERATURAN KOMITE
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
DI RUMKITAL ILYAS TARAKAN

RUMKITAL ILYAS TARAKAN

JL.RE. Martadinata No.29 Tarakan

TELP/FAX (0551) 24320 email: rsalilyas@yahoo.com
PANGKALAN UTAMA TNI AL XIII
RUMKITAL ILYAS TARAKAN

KEPUTUSAN KEPALA RUMKITAL ILYAS TARAKAN

Nomor Kep/02/IV/2020

tentang

PERATURAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

DI RUMAH SAKIT

KEPALA RUMKITAL ILYAS TARAKAN

Menimbang : 1. Bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan

kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan efektif
dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan rumah sakit
2. Bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga standar
mutu pelayanan kesehatan dan menerapkan standar keselamatan
pasien di rumah sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;
3. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumkital Ilyas Tarakan dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
Peraturan Karumkit tentang Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien sebagai landasan bagi penyelenggara
pelayanan kesehatan yang bermutu tinggi dalam rangka
keselamatan pasien di rumah sakit.

Mengingat : 1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Permenkes No. 1438/Menkes/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran

ii
 4. Permenkes No. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
5. Permenkes No. 34 tahun 2017 tentang Akreditasi
6. Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/III/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP) DI RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT ILYAS TARAKAN
PERTAMA : Memberlakukan Peraturan Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) Rumkital Ilyas Tarakan sebagaimana
tercantum dalam lampiran 1 keputusan ini
KEDUA : Struktur organisasi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di Rumkital Ilyas Tarakan sebagaimana tercantum dalam
lampiran 2 keputusan ini
KETIGA : Susunan ketenagaan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di Rumkital Ilyas Tarakan sebagaimana tercantum dalam
lampiran 3 keputusan ini
KEEMPAT : Tugas pokok dan fungsi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di Rumkital Ilyas Tarakan sebagaimana tercantum dalam
lampiran 4 keputusan ini
KELIMA : Uraian tugas ketenagaan Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumkital Ilyas Tarakan sebagaimana
tercantum dalam lampiran 5 keputusan ini
KEENAM : Peraturan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan
KETUJUH : Apabila terdapat kekeliruan dalam peraturan ini akan diadakan
evaluasi dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tarakan
Pada tanggal : 07 April 2020

Kepala Rumkital Ilyas Tarakan

dr. Mukti Fahimi., Sp. PD. FINASIM

Letkol Laut (K) NRP 14082/P

iii
PANGKALAN UTAMA TNI AL XIII Lampiran Keputusan Karumkital Ilyas Tarakan
RUMKITAL ILYAS TARAKAN Nomor : Kep/02/IV/2020
Tanggal : 07 April 2020

BAB I
PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Pasal 1
1. Dalam rangka melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan serta
menerapkan standar keselamatan pasien di rumah sakit, maka rumah sakit
mempunyai Komite yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
2. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagaimana yang dimaksud
pada ayat (1) merupakan komite yang bertanggung jawab langsung kepada Karumkit
3. Untuk menjamin terlaksananya monitoring indikator mutu rumah sakit, maka perlu
ditetapkan penanggung jawab data indikator mutu di masing-masing unit.

Pasal 2
1. Dalam rangka tercapainya tujuan komite PMKP Rumkital Ilyas Tarakan menjadi lebih
terarah dan berkesinambungan perlu adanya pedoman sebagai dasar dalam
pelaksanaan kegiatan sehari-hari
2. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagaimana yang dimaksud
pada ayat (1) sesuai dengan referensi terkini berdasarkan ilmu pengetahuan dan
informasi terkini serta perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan
pasien

Pasal 3
1. Dalam rangka memperlancar kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien,
rumah sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan
teknologi informasi.
2. Sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi meliputi
pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi serta publikasi data untuk internal rumah

1
 sakit dan eksternal rumah sakit. Publikasi data tetap harus memperhatikan
kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang undangan.
3. Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas
rumah sakit, pelaporan insiden keselamatan pasien, dan data hasil pengukuran
budaya keselamatan.
4. Integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi :
a. Pengumpulan
b. Pelaporan
c. Analisa
d. Validasi dan publikasi indikator mutu.

Pasal 4
1. Rumah sakit mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua staf yang terlibat dalam pengumpulan,
analisa dan validasi data mutu yang diberikan oleh narasumber yang kompeten
2. Adapun yang dimaksud dengan narasumber yang kompeten pada ayat (1) adalah :
a. Exhouse training : pelatihan/workshop PMKP yang diselenggarakan oleh KARS
b. Inhouse training : pelatihan/workshop PMKP yang diberikan oleh mereka yang
telah mengikuti pelatihan/workshop PMKP yang diselenggarakan olah KARS

BAB II
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA

Pasal 5
Proses pemilihan indikator mutu, sebagai berikut :
1. Karumkit bersama-sama dengan pimpinan pelayanan dan pimpinan manajemen
memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis yang prioritas untuk
dievaluasi.
2. Adapun dasar pemilihan layanan prioritas dengan mempertimbangkan :
a. Visi Misi rumah sakit dan rencana strategis rumah sakit
b. Data-data pemasalahan yang ada di rumah sakit
c. Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan pelayanan dan
hasil pelayanan yang paling banyak bervariasi dalam penerapan layanan terbanyak
d. Perbaikan yang berdampak pada efisiensi

2
 e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di
seluruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat rumah sakit
f. Dalam penetapan layanan prioritas tidak wajib menggunakan scoring
3. Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan dengan menggunakan indikator-
indikator mutu sebagai berikut :
a. Indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu bersumber dari area pelayanan
b. Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang bersumber dari
area manajemen
c. Indikator mutu sasaran keselamatan pasien (ISKP) yaitu indikator mutu yang
mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien.
4. Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical
pathway) di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
5. Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.
6. Kepala unit pelayanan memilih indikator mutu unit kegiatan yang memuat
diantaranya :
a. Penilaian rumah sakit secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan
oleh Karumkit yang terkait secara spesifik dengan unit layanan.
b. Penilaian yang terkait dengan prioritas unit kegiatan secara spesifik untuk
mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana
berisiko tinggi, meningkatkan kepuasan pasien, dan meningkatkan efisiensi.
c. Penilaian spesifik di unit pelayanan dengan melakukan evaluasi Panduan Praktik
Klinis dari para professional pemberi asuhan (PPA).

Pasal 6
Pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu dilakukan sebagai berikut :
1. Rumah sakit menetapkan penanggung jawab mutu (PIC) disetiap unit yang
bertanggung jawab mengumpulkan data indikator mutu unit.
2. Pengumpulan data dilakukan berkala sesuai dengan profil indikator mutu.
3. Data yang dikumpulkan berasal dari data indikator mutu nasional, data indikator mutu
prioritas rumah sakit, data indikator mutu unit dan data insiden keselamatan pasien.

Pasal 7
Analisa data indikator mutu
1. Rumah sakit menggunakan metode statistik dalam analisa data
3
2. Adapun analisis yang harus dilakukan yaitu :
a. Dengan membandingkan hasil capaian dari waktu ke waktu;
b. Dengan rumah sakit sejenis seperti data base referensi;
c. Dengan standar-standar seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau
organisasi professional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh undang-
undang atau peraturan;
d. Dengan praktik praktik yang diinginkan yang dalam literature digolongkan sebagai
best practice (praktik terbaik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik)

Pasal 8
Validasi data indikator mutu
1. Data yang harus divalidasi antara lain, yaitu :
a. Merupakan pengukuran area klinik baru;
b. Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga
sumber data berubah;
c. Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui website rumah sakit atau media
lainnya;
d. Bila ada perubahan pengukuran;
e. Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
f. Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol
riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan
metodologi pengobatan baru

2. Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :

a. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya (data asli)
b. Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik.
Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya
sangat kecil jumlahnya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d. Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 %
adalah patokan yang baik.

4
 e. Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya
(misalnya data tidak Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan
untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan).
3. Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur
tersendiri, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data.

BAB III
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Pasal 9
Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak
diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada Atasan langsung. (Paling lambat 2 x
24 jam); diharapkan jangan menunda laporan. Pelaporan insiden dapat dibuat siapa
saja yang mengalami dan/atau mengetahui insiden.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada Atasan langsung
pelapor, dalam hal ini diserahkan kepada kepala ruangan kemudian kepala ruangan
akan menyerahkan kepada kepala instalasi masing-masing.
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap
insiden yang dilaporkan.

Pasal 10
Alur pelaporan Insiden Keselamata pasien ke KNKP-Komite Nasional Keselamatan
Pasien (Eksternal)
1. Laporan hasil analisis masalah / RCA yang telah terjadi pada pasien dilaporkan oleh
Sub Komite KPRS / Karumkit ke KNKP dengan mengisi Laporan Insiden Keselamatan
Pasien.
2. Laporan dikirim ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) dengan alamat :
Sekretariat KNKP DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN d/a Jl. H.R
Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 kotak pos 3097, 1196 Jakarta 12950.

Pasal 11
5
1. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian sentinel sebagai berikut :
a. Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak terbatas hanya,
 Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi
pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
 Kematian bayi aterm
 Bunuh diri
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c. Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk
darah atau transplantasi organ atau jaringan
e. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan
rumah orang tuanya
f. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian
atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas
pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung
atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit

2. Rumah sakit menetapkan jenis Kejadian Tidak Diharapkan, sebagai berikut :

a. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit
b. Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana
yang didefinisikan oleh rumah sakit
c. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
d. Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi
f. Kejadian-kejadian lain misalnya :
 Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit
menular sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
 Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan rumah
sakit yang tidak meninggal/ tidak cedera serius. (Khusus untuk rumah sakit jiwa
dan rumah sakit umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa).

3. Rumah sakit menetapkan definisi dan jenis Kejadian Nyaris Cidera (KNC)

6
 a. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar / terkena pasien
b. Adapun jenis kejadian yang dimaksud meliputi :
 Ketidaklengkapan identitas pasien
 Kesalahan penulisan identitas pasien
 Salah pemberian obat
 Salah pemberian hasil pemeriksaan penunjang
 Kesalahan penulisan hasil laboratorium

4. Rumah sakit menetapkan definisi Kejadian Tidak Cidera (KTC)

a. Kejadian Tidak Cidera (KTC) adalah suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien
tetapi tidak timbul cidera.

BAB IV
BUDAYA KESELAMATAN

Pasal 12
1. Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien
2. Adapun pengukuran tersebut dilakukan dengan cara survey berkala 2x/tahun
dilakukan oleh Komite PMKP, melalui google form yang terkoneksi langsung dengan
Sekretaris Komite http://bit.ly/budaya_keselamatan

7
 STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

8
 SUSUNAN KETENAGAAN
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
NO JABATAN
1 Ketua Komite
2 Sekretaris Komite
3 Sub Komite Mutu
4 Sub Komite Keselamatan Pasien
5 Sub Komite Manajemen Risiko
6 PIC
NAMA
dr. Mc. Syaiful Ghazi Yamani
Isnaniah Khaironi, A.Md.Ft
PHL Novaridah, A.Md.Kep
PHL Afifah Navi’ah, A.Md.Keb
PHL Nuraini
Penanggung jawab masing-masing unit :
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Perawatan Intensif
4. Instalasi Kebidanan dan Penyakit
Kandungan
5. Instalasi Kamar Operasi
6. Instalasi Radiologi
7. Instalasi Laboratorium
8. Instalasi Farmasi
9. Instalasi Gizi
10. Instalasi Perawatan Sarana dan
Prasarana Rumah Sakit
11. Bagian SDM
12. Bagian Humas & Marketing
13. Bagian Keuangan
14. Bagian Keamanan Rumah Sakit
9
 TUGAS POKOK
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit

2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti
hasil capaian indikator.
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas di tingkat unit kerja
serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas
program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaannya.
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dam validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data pelaporan dilaksanakan.
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP.
9. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada semua staf
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.
11. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden termasuk melakukan
RCA dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan keselamatan pasien.

10
 URAIAN TUGAS JABATAN
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketua Komite PMKP

a. Pengertian Jabatan
Seorang profesional yang diberi tugas dan wewenang untuk dapat memimpin
dalam menjalankan pelaksanaan program PMKP

b. Persyaratan Jabatan
1) Pendidikan formal minimal S1 kedokteran / S1 Keperawatan
2) Pendidikan non formal memiliki sertifikat pelatihan PMKP eksternal
3) Memiliki kemampuan memimpin dan berkoordinasi
4) Memiliki ketertarikan dalam hal peningkatan mutu rumah sakit

c. Uraian Tugas :
1) Menyusun, melaksanakan dan mengevaluasi kebijakan peningkatan mutu
2) Menyusun, melaksanakan dan mngevaluasi pedoman peningkatan mutu
3) Menyusun program kerja peningkatan mutu rumah sakit
4) Menyusun dan mengevaluasi panduan manajemen data mutu
5) Memimpin pertemuan berkala
6) Menerima dan melakukan resume laporan mutu unit kerja
7) Melakukan kordinasi dengan komite dan bagian terkait dalam hal melakukan
analisa perbaikan mutu rumah sakit
8) Memberikan laporan program kerja peningkatan mutu kepada Karumkit
secara berkala.
9) Memberikan feedback pencapaian program mutu kepada unit-unit kerja
maupun komite.

d. Tanggung Jawab
1) Ketua komite PMKP bertanggung jawab kepada Karumkit
2) Secara administratif dan fungsional bertanggung jawab seluruhnya terhadap
pelaksanaan program PMKP di Rumkital Ilyas Tarakan

e. Wewenang
1) Menyusun pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
11
 2) Menyusun panduan manajemen data
3) Menyusun program peningkatan mutu
4) Memberikan penilaian kinerja anggota Komite PMKP

f. Hasil Kerja
1) Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
2) Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
3) Program kerja
4) Daftar indikator mutu prioritas rumah sakit
5) Daftar indikator mutu unit
6) Kamus indikator mutu (profil indikator)
7) Laporan program PMKP
8) Strategi perbaikan

2. Sekretaris Komite PMKP

a. Pengertian Jabatan
Seorang yang diberi tugas oleh Ketua Komite PMKP untuk dapat menjalankan
pelaksanaan program PMKP

b. Persyaratan Jabatan
1) Pendidikan formal minimal S1 Keperawatan non shift
2) Pendidikan non formal memiliki sertifikat pelatihan PMKP eksternal/internal
3) Memiliki kemampuan mengoperasikan komputer
4) Memiliki ketertarikan dalam hal peningkatan mutu rumah sakit

c. Uraian Tugas
1) Notulen rapat komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit
2) Melakukan penyusunan resume laporan mutu unit kerja yang diterima dari
setiap unit kerja
3) Melakukan penyusunan laporan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
4) Membantu ketua komite mutu dalam menyusun dokumen strategi perbaikan

d. Tanggung Jawab

12
 Sekretaris komite PMKP secara administratif bertanggung jawab kepada ketua
komite PMKP

e. Wewenang
Meminta informasi dan petunjuk kepada atasan

f. Hasil kerja
1) Notulen rapat komite PMKP
2) Resume laporan komite PMKP
3) Strategi perbaikan

3. Sub Komite Mutu

a. Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu.
b. Menyusun program indikator mutu.
c. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program penjamin
mutu lainnya.
d. Memantau pelaksanaan seluruh program penjamin mutu.
e. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjamin mutu
f. Menyusun laporan hasil pencapaian indikator
g. Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjamin mutu.
h. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
i. Melakukan koordinasi dengan tim patient safety dan unit terkait dalam
pembuatan RCA dan FMEA
j. Melakukan koordinasi dengan tim patient safety dan unit terkait dengan
pembimbingan kualitas dan patient safety.
k. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan inovasi dengan
gugus kendali mutu
l. Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan direksi dan
unit terkait.
m. Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen.
n. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal maupun eksternal

4. Sub Komite Keselamatan Pasien

13
 a. Membuat kebijakan 6 sasaran keselamatan pasien
b. Bertanggung jawab kepada Karumkit terhadap pelaksanaan kegiatan
keselamatan pasien rumah sakit
c. Menyusun kebijakan terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit
d. Membuat program kerja keselamatan pasien rumah sakit
e. Mengkoordinasikan kegiatan Sekretariat
f. Merencanakan pelatihan anggota Komite KPRS
g. Melakukan koordinasi dengan unit lain untuk melaksanakan program KPRS
h. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan seluruh anggota KPRS
i. Memberikan rekomendasi pemecahan masalah keselamatan pasien kepada
Karumkit untuk di tindak lanjuti.
j. Menerima dan menganalisa kembali setiap kejadian atau insiden yang
dilaporkan
k. Mengajukan solusi pencegahan masalah yang diajukan kepada Ketua Komite
KPRS
l. Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit-unit terhadap pelaksanaan program
keselamatan pasien terkait dengan investigasi
m. Membuat laporan berkala dan laporan khusus tentang kegiatan bidang
investigasi.
n. Melaksanakan 6 sasaran Keselamatan Pasien
o. Mensosialisasikan 6 sasaran Keselamatan Pasien di unit masing-masing
p. Membuat laporan insiden Keselamatan Pasien
q. Melakukan Investigasi sederhana insiden keselamatan pasien
r. Mencatat insiden Keselamatan Pasien
s. Melaporkan semua insiden Keselamatan Pasien yang terjadi ke Komite KPRS
Rumkital Ilyas Tarakan

5. Sub Komite Manajemen Risiko

a. Menyusun program manajemen risiko yang konsisten dengan misi dan rencana
organisasi, serta memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staff
b. Melaksanakan proses-proses manajemen risiko dengan menggunakan
pedoman praktek terkini, standar pelayanan medis, kepustakaan ilmiah dan
informasi lain berdasarkan rancangan praktik klinik, serta sesuai dengan praktik
bisnis yang sehat dan relevan dengan informasi terkini
c. Melaksanakan proses-proses Identifikasi dari risiko
14
 d. Melaksanakan scoring dan menetapkan prioritas risiko-risiko di seluruh unit /
instalasi / bagian / unit.
e. Melaksanakan koordinasi dengan unit keselamatan pasien dalam hal
penyelidikan KTD.
f. Melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya yang dapat
berubah dan berakibat terjadinya kejadian sentinel.
g. Melaksanakan kegiatan FMEA untuk suatu kejadian yang berujung kepada
risiko tinggi dan sentinel
h. Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit-unit terhadap pelaksanaan program
manajemen resiko rumah sakit dan manajemen dari hal lain yang terkait.
i. Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan manajemen resiko
termasuk laporan FMEA

6. PIC / Penanggung jawab mutu di unit kerja

a. Pengertian
Seorang yang diberi tugas oleh Ketua Komite dalam mengidentifikasi dan
mengumpulkan data di masing-masing unsur/unit kerja

b. Persyaratan Jabatan
1) Pendidikan non formal memiliki sertifikat PMKP intermal / eksternal
2) Memiliki ketertarikan dalam hal peningkatan mutu rumah sakit
3) Merupakan anggota mutu di unit kerja masing-masing

c. Uraian Tugas
1) Membantu dalam memilih indikator mutu unit di unitnya dan menyusun
profilnya
2) Mencatat, mengumpulkan, menganalisa data unit dan melaporkan hasil
pengumpulan data ke Komite PMKP
3) Melakukan pengumpulan data indikator mutu unit baik secara manual
maupun elektronik (SISMADAK)
4) Melakukan pelaporan hasil pengumpulan data indikator unit kerja kepada
sekretaris PMKP
5) Membantu ka instalasi/kasubag/kasie dalam hal menyusun rekomendasi
tindak lanjut perbaikan mutu unit.

15
d. Tanggung Jawab
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator mutu unit kerja
2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit
3) Brtanggung jawab dalam pengumpulan data baik secara manual ataupun
secara elektronik (SISMADAK)

e. Wewenang
1) Meminta data informasi yang berhubungan dengan mutu
2) Melakukan kordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan rumah sakit

Ditetapkan di : Tarakan
Pada tanggal : 07 April 2020

Kepala Rumkital Ilyas Tarakan

dr. Mukti Fahimi., Sp. PD. FINASIM

Letkol Laut (K) NRP 14082/P

16