PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

KECAMATAN LANRISANG
DESA BARANGPALIE
Jl.Poros Tosulo Desa Barangpalie kecamatan Lanrisang Kode Pos 91261

Nomor : 376/DB/ VII/2019

Lamp :-
Perihal : Surat Pengantar Pencabutan BPJS

Kepada Yth.
Bapak Kepala Kantor BPJS Kabupaten Pinrang
Di.
Pinrang

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Barangpalie menerangkan dengan
sebenarnya Bahwa :
Nama Lengkap : HJ. SAMPE
Tempat Tgl Lahir : Barang, 04-03-1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
NIK : 7315104403600001
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dusun Coka, Desa Barangpalie

Benar bahwa yang bersangkatan diatas telah meninggal Dunia dan olehnya itu kami
berikan Pengantar untuk mencabut BPJS Kesehatan an. Hj. SAMPE

Demikian Surat Pengantar ini kami berikan kepadanya untuk dipergunakan

Seperlunya.

Barang, 17 Juni 2019

Kepala Desa Barangpalie

BAHARUDDIN