KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

MTs PP AL URWATUL WUTSQAA BENTENG

KEC. BARANTI KAB. SIDENRENG RAPPANG
Alamat Jl. K. H. Abd. Muin Yusuf No. 1 Kode Pos: 91652 Telp. 0421 94840
Terakreditasi A. NPSN 40320149 Email : mtsppalurwatulwutsqaabenteng@gmail.com

No Pendaftaran

BIODATA CALON SANTRI BARU

MTs. PP AL URWATUL WUTSQAA BENTENG TAHUN PELAJARAN 2022/2023

A. BIODATA
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)* : (Wajib diisi benar10 digit)

4. NIK (Nomor Induk Kependudukan) : (16 digit)

5. Tempat Lahir : ...............................................................

6. Tanggal, Bulan, Tahun Lahir : - - / :
7. Agama : ....................................................
8. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. ......................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ................................... Kab. …….................
9. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya)*
10. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : a.

b. ( Wali )
11. Nomor (jika memiliki):
a. KPS (Kartu Perlindungan Sosial) : (14 digit)

b. KKS (Kartu Keluarga Sejahtera) : (13 digit)

c. KIP (Kartu Indonesia Pintar) : (6 digit)

12. Sekolah / Madrasah (SD/MI) Asal : ……………………...................................

13. Alamat Sekolah : Jl. ………………………………………….
Kab.............................................. Prov.............................................
14. NPSN Sekolah (SD/MI) Asal : (8 digit)

15. NSS/NSM Sekolah (SD/MI) Asal : 8 digit) (12 digit)

B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG / WALI

1. Nama Lengkap
a. Ayah : ..........................................................................................................................
b. NIK : (16 digit)

c. Ibu : ..........................................................................................................................
d. NIK : (16 digit)
2. Tempat Tanggal Lahir
a. Ayah : ...........................................................................................................................
b. Ibu : ....................................................................................................................... ....
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. .......RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. ……................
 5. Wali
a. Nama Wali : .......................................................................................................................... ..
b. NIK Wali : (16 digit)
c. Tempat dan Tanggal Lahir : ............................................................................................................................
d. Pekerjaan : ..................................................................
Alamat Tempat Tinggal Wali : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .......................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. ……................
6. Penghasilan rata-rata perbulan (Lingkari Angka)
a. Ayah : 1). < = Rp 500.000 2). Rp 500.000 – Rp 1.000.000 3). Rp 1.000.000 – Rp 2.000.000
gggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg 4). Rp 2000.000 – Rp 3.000.000 5). Rp 3.000.000 – Rp 5.000.000 6). > Rp 5.000.000
b. Ibu : 1). < = Rp 500.000 2). Rp 500.000 – Rp 1.000.000 3). Rp 1.000.000 – Rp 2.000.000
gggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg 4). Rp 2000.000 – Rp 3.000.000 5). Rp 3.000.000 – Rp 5.000.000 6). > Rp 5.000.000
7. Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
8. No. Kartu Keluarga (KK) : (16 digit)

9. Kode Pos : (5 digit)

C. DATA PERIODIK
1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg.
2. Jarak Rumah ke Sekolah : …… km.
3. Waktu Tempuh ke Sekolah : …… jam ….. menit.
4. Anak ke : .......... dari …….. saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang
6. Hobi : ...............
7. Cita- cita : .......................
8. Jenis Sekolah : (SD / MI)*.
9. Status Sekolah : (Negeri / Swasta)*.

D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN

1. Foto copy rapor kelas VI (semester 1)
2. Foto copy Kartu Keluarga (KK) : 2 lembar.
3. Foto copy Akta Kelahiran : 1 lembar
4. Foto copy KPS / KKS / KIP : 1 lembar (Jika memiliki)

Benteng, April 2022

Diketahui oleh
Orang Tua / Wali Calon Santri Baru

................................... ......................................................................................

Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan lengkap dan benar.
...................................