FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

PONDOK TAHFIDZUL QUR’AN AL IHSAN SETINGKAT SMP

TAHUN AJARAN 2019 / 2020

I. BIODATA CALON SANTRI BARU

1. Nama Lengkap : ...........................................................................................................................................
(Sesuai dengan Ijazah)
2. Tempat & Tanggal Lahir : ............................................................................................ Pria
(Sesuai dengan Ijazah)
3. N I S N : ...........................................................................................................................................
(Nomor Induk Siswa Nasional)
4. Anak Ke : ............ (................................)
5. Jumlah Saudara : Kandung ................... Orang Tiri ................... Orang
6. Alamat Rumah : Jl/. ............................................................................................ Rt. ........ Rw. ......
.............................................................................
7. Tanggal Masuk PDF : Tanggal ........ Bulan ......................................... Tahun .................
8. Nama Sekolah Asal : SD/MI. ..........................................................................................................................

II. BIODATA ORANG TUA CALON SANTRI BARU

1. Nama Ayah / Wali Santri : ...............................................................................................................................

2. Nomor Handphone Ayah : : .............................................................................................................................
3. Nama Ibu / Wali Santri : ...............................................................................................................................
4. Nomor Handphone Ibu : ...............................................................................................................................

III. KELENGKAPAN PERSYARATAN DAFTAR (Beri Tanda Cheklist () untuk yang sudah diserahkan)
1. Photocopy Ijazah & SKHUN yang dilegalisir 2 rangkap 6. Photocopy Kartu Keluarga 2 rangkap

3. Pas Photo Berwarna 4X6 5 lembar 7. Photocopy Akta Lahir 2 rangkap

4. Photocopy NISN 2 rangkap 8. Biaya Pendaftaran

5. Photocopy KTP Orang Tua 2 rangkap

Ungaran, ……………………….. 2019

Pas
Photo
3x4
______________________________________ ______________________________________
(Panitia PSB) (Calon Santri Baru)