FORMULIR PENDAFTARAN ULANG

PENDIDIKAN BAHASA JEPANG PROGRAM BEASISWA

DATA PRIBADI
Nama Lengkap Sesuai KTP : .................................................................................................................................
Foto
Tempat, Tanggal Lahir 3x4
: .................................................................................................................................
(wajib ditempelkan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan foto)
Tinggi Badan : .......... cm. Berat Badan : .......... kg.
Alamat Sesuai KTP : .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Alamat Domisili : .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Telepon :  Hp : .......................................
 Orangtua : .......................................
Status Pernikahan :  Belum Menikah
 Menikah
 Janda/Duda
Agama : ....................................... Nomor KTP : ..................................................

Nomor Paspor : ....................................... Nomor NPWP : ..................................................

Alamat Email : ......................................................................................................................................

Golongan Darah :  A
 B
 AB
 O

PROGRAM BEASISWA PENDIDKAN BAHASA JEPANG SUDAH TERMASUK

1. Pendaftaran
2. Materi Belajar
3. Biaya Training & Praktek
4. Biaya 1x Ujian JLPT/JFT Basic A2 (Jika mendapatkan rekomendasi dari Sensei/Pengajar)
5. Gratis Mengulang Pendidikan Sampai Lolos Ujian (maksimal 3 kali pengulangan)
PENDIDIKAN BAHASA JEPANG 0 - N4
LEVEL MASA PENDIDIKAN

0 - N4 3 – 5 bulan

JADWAL PENDIDIKAN BAHASA JEPANG

HARI DURASI

Senin – Jum’at Pukul 08.00-12.00 atau Pukul 13.00-17.00

Sabtu (Optional) Pukul 08.00-12.00

Lampiran :
1. Pasfoto Berwarna Background Putih Ukuran 3x4 (2 lembar)
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi KK
4. Fotokopi Akta Lahir
5. Fotokopi Ijazah
6. Sertifikat JLPT/JFT (jika ada)

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Bahasa Jepang untuk
pembekalan dan persiapan Pra-Kerja serta bersedia memberikan uang Komitmen sebesar Rp
5.000.000,- sebagai kesepakatan akan mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Bahasa Jepang sampai
persiapan Visa Kerja Jepang dan Uang tersebut akan dikembalikan sebagai uang saku dibulan
pertama saat bekerja di Jepang.

.......................... , .................................. 2021

Peserta LPK SAMIT Penanggung Jawab LPK SAMIT

(Rio Yang Yang Suherman) (Rio Yang Yang Suherman)