KARANG TARUNA TIRTA KARYA MULYA

DESA BANYUARANG KECAMATAN NGORO

KABUPATEN JOMBANG
Sekretariat : Jl Merdeka Ds.Banyuarang Kec.Ngoro Kab.Jombang Telp. 0321-712094

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA TARTIL DAN PIDATO

ANTAR TPQ SE-DESA BANYUARANG DALAM RANGKA
PERINGATAN ISRA MIRAJ NABI MUHAMMAD SAW (27 RAJAB 1435 H)

Menyiapkan Generasi Muda yang Beriman, Bertaqwa

dan Berakhlak Mulia

Identitas Peserta
1. Nama Lengkap : 1)................................................................................... P/L
2)................................................................................... P/L
3)................................................................................... P/L
4)................................................................................... P/L
2.Tempat/Tgl Lahir : 1)...................................................................................
2)...................................................................................
3)...................................................................................
4)...................................................................................
3. Nama TPQ : ...................................................................................
4. Alamat TPQ : ...................................................................................
...................................................................................
Identitas Pendamping
1. Nama Lengkap : ...................................................................................
Pilihan lomba **)
Lomba Tartil Lomba Pidato

Banyuarang, Mei 2016

Pendamping / Kepala TPQ

(.)

**) centang lomba yang dipilih

NB. Formulir bisa dikumpulkan pada tanggal 6 12 Mei 2014 di :
CP 081554960333 ( Mbak Ika Sumberagung )
085746442534 ( Mbak Titik Kuncung )