Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMOHONAN PENGANTAR & PEMBIMBING PPL

Nama (Mahasiswa 1*) : Muhammad Jalaluddin Assuyuti

NIM : 60200120091

Tempat, Tgl Lahir : Makassar, 12 Januari 2001

Jurusan, Semester : Teknik Informatika, Semester 5

No. HP : +6281243453884

Nama (Mahasiswa 2*) :..............................................................................................................

NIM :..............................................................................................................

Tempat, Tgl Lahir :..............................................................................................................

Jurusan, Semester :..............................................................................................................

No HP :..............................................................................................................

Nama (Mahasiswa 3*) :..............................................................................................................

NIM :..............................................................................................................

Tempat, Tgl Lahir :..............................................................................................................

Jurusan, Semester :..............................................................................................................

No. HP :..............................................................................................................

Jadwal PPL**

Tanggal : 16 s/d 18 Februari 2023

Lokasi : Mahkamah Konstitusi Republik Indonesia, Jl. Medan Merdeka Barat No.6,
RT.2/RW.3, Gambir, Kecamatan Gambir, Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus
Ibukota Jakarta 10110

Pembimbing PPL*** :..............................................................................................................

Romangpolong, 10 Januari 2023

Ketua Jurusan Pemohon,

Faisal, S.T., M.T. M. Jalaluddin Assuyuti


NIP. 19720721 201101 1 001 NIM. 60200120091

*Coret yang tidak perlu (di isi oleh Pemohon minimal 1 orang, maksimal 3 orang dalam 1 instansi)
**di isi oleh Pemohon
***di isi oleh Ketua Jurusan

Anda mungkin juga menyukai