GERAKAN PRAMUKA

SAKA WANABAKTI
KWARTIR RANTING KEC. PACET KAB. MOJOKERTO
Jln. RA Kartini No.41 Pacet, Tlp. (0321) 691342, Pacet 61374 - Mojokerto

Pacet, 18 April 2010

Nomor : 22/SWB/IV/2010
Lamp : -
Hal : Pemberitahuan

Kepada
Yth. : 1. Kepala SMA / SMK / MA Sederajat
2. Kepala SMP / MTs Sederajat
Di Mojokerto

Salam Pramuka,
Sehubungan dengan Program Kerja Satuan Karya Wanabakti Kecamatan Pacet
tahun 2010 yaitu penerimaan anggota baru dari tingkat penggalang terap, penegak dan
pandega yang ada di wilayah kabupaten Mojokerto, kami mengharap kesediaan dan
partisipasi dari Bapak / Ibu untuk mengirimkan anak didiknya yang mempunyai minat untuk
mengikuti kegiatan Satuan Karya Wanabakti.
Adapun penerimaan anggota baru akan diselenggarakan mulai dari tanggal 19 April
dan ditutup pada tanggal 24 April 2010, bertempat di Kantor Perum Perhutani BKPH Pacet,
Jalan RA. Kartini No.21 Pacet – Mojokerto dan Sanggar Pramuka Saka Wanabakti Dusun
Mligi, Desa Claket, Pacet – Mojokerto.
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Ketua Dewan

Pimpinan Saka Wanabakti Pacet Saka Wanabakti

……………………………… A. MAS’UDI ROHMAN

NIP: ……………..………….

Tembusan Kepada Yth:

1. Ka Perum Perhutani KPH Pasuruan
2. Ka Tahura R. Soerjo Pacet
 GERAKAN PRAMUKA
SAKA WANABAKTI
KWARTIR RANTING KEC. PACET KAB. MOJOKERTO
Jln. RA Kartini No.41 Pacet, Tlp. (0321) 691342, Pacet 61374 - Mojokerto

BIODATA PESERTA
……………………………………………………..

Nama Lengkap : ……………………………………………………………….…..L / P

Tempat, Tgl. Lahir : ………………………….…………… Gol Darah : ……………..….
Alamat : ………………………………………….………………………….….
……………………………….……… Telp. : ……………..….
Tinggi Badan : …………………………………….… Brt Badan : ………………...
Penyakit yang pernah diderita : ………………………………………………..………….….
Asal Sekolah : ……………………………………………….…………………….….
Alamat : …………………………………………………….……………….….
……….……………………………… Telp. : …………….…..

Pendidikan Kepramukaan Yang Pernah Diikuti

1. ……………………………………………………………… Tahun : …………….…..
2. ……………………………………………………………… Tahun : …………….…..
3. ……………………………………………………………… Tahun : …………….…..
4. ……………………………………………………………… Tahun : …………….…..
5. ……………………………………………………………… Tahun : …………….…..

Mojokerto, ..….., ……………., ……….

Yang Membuat

……………………………

*Form ini dapat digandakan sesuai kebutuhan