FORMULIR PENDAFTARAN PELAKU USAHA PERORANGAN

BLOK I. UMUM
1. Nomor NIK *) :
2. Nama (Sesuai KTP) *) : …………………………………………………….…………………………….......
3. Nomor NPWP : …………………………………………………….…………………………….......
4. Nomor SIUP : …………………………………………………….…………………………….......
5. Jenis Kelamin *) : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
6. Tempat/Tanggal Lahir *) : ………………………………………… / …………………………………………..
7. Nomor HP *) : …………………………………………………….…………………………….......
8. Email : …………………………………………………….…………………………….......
9. Alamat *) : …………………………………………………….…………………………….......
Provinsi : ……………………………… Kecamatan : ……………….………...........
Kabupaten : ……………………………… Desa/Kelurahan : …………….………......
10. Tahun mulai usaha bidang Perikanan dan Kelautan*) : ….………………….......
11. Status Perkawinan*) : 1. Menikah 2. Belum Menikah 3. Cerai
12. Jumlah anggota keluarga ditanggung, tidak termasuk diri sendiri*) : ….…………………......
13. Pendidikan yang ditamatkan*) : 1. Tidak Ada 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. Perguruan Tinggi

BLOK II. KHUSUS NELAYAN

1. Profesi *) : 1. Utama 2. Tambahan

2. Total Pendapatan Kotor Bulanan*) : Rp. …………………………….…………………………......

3. Sarana Penangkapan/Pengangkutan Ikan *) : ………………………………….………………………….......
4. Jenis Usaha : 1. Penangkapan Laut; 2. Penangkapan Perairan Umum Daratan (PUD);
3. Pengangkutan Ikan
5. Jenis Pendaratan : 1. Pelabuhan; 2. Non Pelabuhan
6. Jenis Kapal **) : 1. Kapal Motor; 2. Kapal Motor Tempel; 3. Kapal Tanpa Motor; 4. Tanpa Kapal
7. Nama Kapal *) : …………………………………………………….…………………………….......
8. Status Milik **) : 1. Milik Sendiri; 2. Sewa; 3. Kerjasama/Bagi Hasil; 4. Pekerja
9. Ukuran *) : ……………… GT
10. Daya Mesin *) : ……………… PK
11. Alat Penangkapan Utama *) : …………………………………………………….…………………………….......
Jumlah API Utama *) : …………………………………………………….…………………………….......
12. Alat Penangkapan Tambahan : 1. ………………... 2. ………………...
Jumlah API Tambahan *) : 1. ………………... 2. ………………...
13. Jenis ikan yang ditangkap : 1. ………………...………………... 4. ………………...………………...
2. ………………...………………... 5. ………………...………………...
3. ………………...………………... 6. ………………...………………...

14. Tanda Tangan Pelaku Usaha : ................., ..... /..... /2023

(………………...………………...)
*) Wajib diisi dan coret yang tidak perlu
**) Pilih salah satu/coret yg tidak perlu