SURAT PERMOHONAN PENGURANGAN UKT

PADA UIN SAYYID ALI RAHMATULLAH TULUNGAGUNG

Yth. Rektor UIN Sayyid Ali Rahmatullah Tulungagung.

Jalan Mayor Sujadi Timur No. 46
Tulungagung

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : …………………………………………………
2. Nomor Registrasi : …………………………………………………
3. Program Studi : …………………………………………………
4. Alamat : …………………………………………………
…………………………………………………
5. Nomor Telepon/HP : …………………………………………………
6. Nama Orang tua/Wali : …………………………………………………
7. Pekerjaan Orang tua/Wali : …………………………………………………

Dengan ini kami mengajukan permohonan pengurangan/pembebasan

pembayaran UKT.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bukti
pendukung yang syah (beri tanda centang (√) atau dilingkari nomornya bukti
yang dilampirkan);

1. Scan Surat keterangan/akte kematian dari Kepala Desa/Lurah, atau

Rumah Sakit, atau Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil.
2. Scan sertifikat tahfidz minimal 10 juz.
3. Scan Sertifikat Prestasi Akademik (Karya tulis ilmiah/Al Qur’an, Bisnis
Plan, MFQ, MTQ, MHQ, MSQ, Kaligrafi, Puitisasi Al Qur’an, Pop Solo, Da’i,
Film Pendek, Debat Bahasa Arab/Inggris/Konstitusi, Qiroatul Kutub, Media
Pembelajaran, Story Telling, Sains) minimal juara I/II/III tingkat Kabupaten
yang diperoleh pada Tahun 2022 s.d. 2024.
4. Scan Sertifikat Prestasi Non Akademik (Bola Voli, Tenis Meja, Bulu Tangkis,
Futsal Catur, Panjat Dinding, Pencak Silat, Karate, Tae Kwondo, Sepak
Takrow) minimal juara I/II/III tingkat Kabupaten yang diperoleh pada
Tahun 2022 s.d. 2024.

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya.

…………………… April 2024

Mengetahui :
Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa Nama Calon Mahasiswa

--------------------------- ----------------------