PENGURUS CABANG

IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI)

KABUPATEN PURWAKARTA
Sekretariat : Jl. Veteran No. 81 Purwakarta Telp (0264) 219147

BERITA ACARA VERIFIKASI KESIAPAN PRAKTIK APOTEKER

Pada hari ini ., tanggal ., bulan . Tahun

Dua ribu tujuh belas. Sesuai dengan Surat Permohonan Rekomendasi atas nama sejawat dan
memperhatikan PP51/2009, Permenkes 889/2011 beserta ketentuan PD IAI Jawa Barat, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan Verifikasi Kesiapan Praktik Apoteker, atas nama :

Nama Lengkap :
Nomor Anggota IAI :
Himpunan Seminat :
Sertifikat Kompetensi :
Alamat Tempat Praktik Apoteker :

Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat sesungguhnya dengan Penuh tanggung jawab.

Tim Rekomendasi Pemohon

(Yusi Helmiawati, S.Farm.,Apt) ()

Mengetahui,
Ketua PC IAI Kabupaten Purwakarta

Muhammad Iqbal Tawakal, S.Farm.,Apt

Saksi saksi

1. .. (..)

2. .. (..)

3. .. (..)