SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 593.21/ -Ket-Wrs/2018

Kami yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini para ahli waris dari MOHAMAD
AMSAR SETIA (Alm) Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat
sumpah bahwa orang tua kami MOHAMAD AMSAR SETIA ( Alm ) Tempa tinggal
terakhir dikelurahan Karang Tengah Kecamatan Karang Tengah Kota Tangerang pada
tanggal 06 Nopember 2017 Telah meninggal dunia, dan telah meninggal kan 1 ( Satu )
orang Istri dan 4 ( Empat ) orang anak Yakni :

1. Aditya Pradipta Alamat : Jl. Raden Saleh /7 RT 002/002

2. Ronny Pratama, SH Alamat : Jl. Raden Saleh /7 RT 002/002
3. Yustika Amalia Alamat : Jl. Raden Saleh /7 RT 002/002
4. Irdat Nurhakim Alamat : Jl. Raden Saleh /7 RT 002/002
5. Nana Mariyana ( Istri ) Alamat : Jl. Raden Saleh /7 RT 002/002

Demikian nama-nama kami 4 ( Empat ) orang anak tersebut adalah Ahli Waris dari
mendiang Mohamad Amsar Setia ( alm ) Seandainya ada hal – hal yang bertentangan /
berlainan dengan kenyataan nanti dikemudian hari, segala apa yang menyangkut
persoalan kami akan bertanggung jawab penuh dalam penyelesaiannya dan apabila
dikemudian hari ada hak orang lain , maka surat keterangan ini tidak berlaku

Karang Tengah, Juli 2018

PARA AHLI WARIS

1. Aditya Pradipta ( ……………)

2. Ronny Pratama, SH ( ……………)
3. Yustika Amalia ( ……………)
4. Irdat Nurhakim ( ……………)
5. Nana Mariyana ( Istri ) ( ……………)

Surat Keterangan Waris Ini digunakan untuk melengkapi Berkas PTSL Tahun 2018

Saksi – saksi :
1............................ ( …………………… )

2. ............................(…………………… )
Karang Tengah , Juli 2018
Melihat Mengetahui
CAMAT KARANG TENGAH Plt. LURAH KARANG TENGAH

MATROBIN S Sos DONNY DERMAWAN,S.STP.M.Si

Nip.19620630 198101 1 001 Nip.198605082004121002
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

yang bertanda tangan dibawah ini kami para ahli waris dari perkawinan MOHAMAD
AMSAR SETIA ( Almarhum ) dengan NANA MARIYANA menyatakan dengan
sesungguhnya dan kami bersedia disumpah, bahwa orang tua MOHAMAD AMSAR
SETIA ( Almarhum ) , telah meninggal dunia pada tanggal 06-11-2017 dikelurahan
Karang Tengah Kecamatan Karang Tengah Kota Tangerang dengan meninggalkan 4
( empat ) orang anak yaitu :

1. Aditya Pradipta Alamat : Jl. Raden Saleh RT /7 RT 002/002

2. Ronny Pratama, SH Alamat : Jl. Raden Saleh RT /7 RT 002/002
3. Yustika Amalia Alamat : Jl. Raden Saleh RT /7 RT 002/002
4. Irdat Nurhakim Alamat : Jl. Raden Saleh RT /7 RT 002/002
5. Nana Mariyana ( Istri ) Alamat : Jl. Raden Saleh RT /7 RT 002/002

Pernyataan ini kami buat tanpa tekanan dan paksaan dari siapapun, apabila dikemudian
hari pernyataan ini tidak benar kami para ahli waris bersedia dituntut sesuai dengan
aturan yang berlaku
Surat Keterangan Waris Ini digunakan untuk melengkapi Berkas PTSL Tahun 2018

Karang Tengah, Juli 2018

PARA AHLI WARIS

1. Aditya Pradipta ( ……………)

2. Ronny Pratama, SH ( ……………)
3. Yustika Amalia ( ……………)
4. Irdat Nurhakim ( ……………)
5. Nana Mariyana ( Istri ) ( ……………)

Saksi – saksi :
1. ……………… ( …………………… )

2. ……………… ( …………………… )