Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Calon Suami

1.Nama Lengkap dan Alias : RAIS

2.Bin : NAWAN
3.Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 05-09-1947
SURAT NIKAH
4.Warga Negara : Indonesia
5.Agama : Islam
6.Pekerjaan: Buruh Harian Lepas
7.Tempat Tinggal: Salembaran Jaya RT. 003/003

II.Calon Istri

1.Nama Lengkap dan Alias : ROHANI

2.Bin : SAIP
3.Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 29-05-1956
4.Warga Negara : Indonesia
5.Agama : Islam
6.Pekerjaan: Mengurus Rumah Tangga
7.Tempat Tinggal: Salembaran Jaya RT. 003/003

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut di atas memang benar warga kami yang
telah melangsungkan akad nikah atas dasar sukarela dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan
dari siapapun juga.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Salembaran, 07 Juni 2008

Suami Istri

RAIS ROHANI

Pelaksana Nikah Wali Nikah (Abang Kandung)

Ust. MUHSININ TATANG MUHAMMAD AZIZ

Ketua RW. Ketua RT

Saksi – Saksi
1. AMIT ( ............................... )

2. KAMANG ( ............................... )

3. MANGSUR ( ............................... )