LAPORAN

KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

DINKES PROVINSI/ KAB/ KOTA/ PUSKESMAS CISURUPAN

Provinsi : JAWA BARAT

Kota/ Kab : GARUT
Puskesmas : CISURUPAN
Bulan/ Tahun : OKTOBER-DESEMBER 2019

Kasus baru ( kunjungan pertama kali ke Puskesmas)

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR

KODE Jumlah kasus baru
Jumlah Kasus
KET
NO KEGIATAN ICD X 0-7hr 8-28hr 1-11bln 1-4th 5-9th 10-14th 15-19th 20-44th 45-59th >59th dirujuk
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total
1 Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan dan Kebutaan (H00-H59)
a. Katarak : >3/60
≤ 3/60 H.25 21 19 20 30 41 49 90
b. Kelainan Refraksi:
− Miopi 1 1 2 2 1 1 1 7 8 2
− Hipermetropia
−Presbiopi 1 1 2 4 4 1
−Astigmatisme
c. Glaukoma H40.9 1 1 2 3 1 4 2
d. Retinopati Diabetikum 4 4 4 4
e. Low Vision H.54 1 1 1 1
f. Retinopati of Prematurity (ROP)
g. Konjungtifitis H10.31 1 6 10 9 8 4 5 2 10 6 4 13 17 7 19 6 53 78 131
Gangguan mata lainnya H.59 3 10 4 3 3 6 11 21 1 3 1 4 24 46 70 2
pterigium
strabismus 1 1 1 1 2 2 4
h. Jumlah Operasi Katarak 5 3 5 4 9
i. Follow Up pasca operasi katarak
tajam
−tajampenglihatan:
penglihatan 6/12- 6/18
− < 6/18- 6/60 5 3 5 3 8
− < 6/60

2 Jenis Gangguan Pendengaran Dan Ketulian

 a. Otitis Media supuratif Kronik H.65 2 3 8 8 15 14 12 8 6 12 10 24 5 5 6 8 64 82 146 4
(OMSK/ congek
b. Serumen 1 3 2 9 5 2 1 6 4 4 4 3 3 19 21 40
c. Presbikusis
d. Tuli akibat bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (Tuli sejak lahir)
f. gangguan telinga lainnya H.93 3 3 1 3 4 2 2 2 12 8 20

Kunjungan Lama ( Kunjungan ke Puskesmas lebih dari 1 kali

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR

KODE Jumlah kasus baru Jumlah Kasus KET
NO KEGIATAN 0-7hr 8-28hr 1-11bln 1-4th 5-9th 10-14th 15-19th 20-44th 45-59th >59th
ICD X dirujuk
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total
1 Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan dan Kebutaan (H00-H59)
a. Katarak : >3/60
≤ 3/60
b. Kelainan Refraksi:
− Miopi 5 5 5
− Hipermetropia
−Presbiopi
−Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of Prematurity (ROP)
g. Lain- lain (sebutkan)

h. Jumlah Operasi Katarak

i. Follow Up pasca operasi katarak
tajam
−tajampenglihatan:
penglihatan 6/12- 6/18 1 13 2 10 3 13
− < 6/18- 6/60
− < 6/60

2 Jenis Gangguan Pendengaran Dan Ketulian

a. Otitis Media supuratif Kronik 2 3 3 5 3 8
(OMSK/ congek
b. Serumen 3 2 5 5
c. Presbikusis
d. Tuli akibat bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (Tuli sejak lahir)
f. Lain- lain (sebutkan)

Mengetahui, Pameungpeuk, 2 januari 2020

Kepala Puskesmas Cisurupan Pengelola Program

dr.Hj.Vinta Vini Dyah Permanasari RISTI OCTAVIANI S S.Kep,Ners

NIP : 196810222007012007
6
PENCATATAN REHABILITASI BERSUMBER DAYA MASYARAKAT
Formulir 1 : untuk Keluarga penyandang Disabilitas
No. Kartu Keluarga :3205272211180005 Nama Kader :lina
Nama KK :firdaus septiansyah RT/RW / : 02/05
Alamat :tegaljambu Kelurahan pameungpeuk
Kecamatan :pameungpeuk
Jumlah Anggota Keluarga
:4
Laki- laki :1 Usia< 15th :2
Perempuan :3 Usia >15th :2

Pertanyaan Nama Umur Berapa lama

Jenis Kelamin
Apakah ada anggota yang
mengalami:

a. Gangguan penglihatan

b. Gangguan Pendengaran
atau Berbicara

c. Gangguan Gerak

d. Gangguan Indera Perasa

e. Gangguan tingkah laku

f. Kejang

g. Gangguan Belajar

h. Gangguan lainnya sekar perempuan dari kecil

Petunjuk Pengisian Form 1

a) Formulir 1 berguna untuk mencatat hasil kunjungan anda dalam menemukan penyandang disabilitas
b) isilah nomor keluarga, nama KK dan alamat
c) Usahakan untuk bertemu dengan seluruh anggota keluarga kemudian isilah jumlah keluarga
dan jenis kelamin

d) gunakan Pertanyaan, pengamatan, dan tes yang tercantum dalam panduan kader
e) Anda mungkin telah menemukan Penyandang disabilitas dan tulislah nama penyandang
disabilitas pada kolom nama
Formulir 2 : Untuk Penyandang Disabilitas
Nama Kader :
Kelurahan :
Rt/Rw :
Nama Penyandang Disabilitas : Jenis Disabilitas :
Pertanyaan Jawaban
1. Apakah penyandang disabilitas dapat makan dan minum sendiri
tanpa dibantu dibantu
tidak dibantu
2. bagaimana penyandang disabilitas menjaga kebersihan sendiri
dirinya,termasuk menyeka dibantu
tidak dibantu
3. sendiri
bagaimana penyandang disabilitas menggunakan jamban dibantu
tidak dibantu
4. bagaimana penyandang disabilitas melepas dan memakai sendiri
pakaian dibantu
tidak dibantu
5. seberapa jauh penyandang disabilitas mengerti perintah sendiri
sederhana dibantu
tidak dibantu
6. seberapa jauh penyandang disabilitas dapat sendiri
mengutarakan kebutuhan dibantu
tidak dibantu
7. seberapa jauh penyandang disabilitas dapat mengerti sendiri
bahasa isyarat dibantu
tidak dibantu
8. seberapa jauh penyandang disabilitas dapat sendiri
menggunakan bahasa isyarat dibantu
tidak dibantu
9. apakah penyandang disabilitas dapat membaca gerakan sendiri
bibir dibantu
tidak dibantu
10. apakah penyandang disabilitas dapat berbicara sendiri
dibantu
tidak dibantu
11. apakah penyandang disabilitas dapat duduk sendiri
dibantu
tidak dibantu
12. apakah penyandang disabilitas dapat berdiri sendiri
dibantu
tidak dibantu
13. apakah penyandang disabilitas dapat bergerak dirumah sendiri
dibantu
tidak dibantu
14. apakah penyandang disabilitas dapat bergerak disekitar sendiri
desa dibantu
tidak dibantu
15. apakah penyandang disabilitas dapat berjalan minimal sendiri
10m dibantu
tidak dibantu
16. apakah penyandang disabilitas sering terserang nyeri sendiri
sendi dibantu
tidak dibantu
17. apakah penyandang disabilitas yangn masih bayi disusui sendiri
dibantu
tidak dibantu
18. apakah penyandang disabilitas bermain seperti anak lain sendiri
yang sebaya dibantu
tidak dibantu
19. apakah penyandang disabilitas sekolah sendiri
dibantu
tidak dibantu
20. apakah penyandang disabilitas mengikuti kegiatan sendiri
keluarga dibantu
 apakah penyandang disabilitas mengikuti kegiatan
keluarga
tidak dibantu
21. apakah penyandang disabilitas mengikuti kegiatan sendiri
masyarakat dibantu
tidak dibantu
22. apakah penyandang disabilitas mengerjakan pekerjaan sendiri
rumah tangga dibantu
tidak dibantu
23. apakah penyandang disabilitas mempunyai pekerjaan sendiri
dibantu
tidak dibantu

Petunjuk Pengisian Formulir 2

a) Isikan nama Penyandang Disabilitas dan Ragam Disabilitasnya.
b) Kemudian jawablah pertanyaan 1 sampai 23.
c) Jawaban pertanyaan berupa tanggal pemeriksaan yang diisikan pada kotak jawaban yang sesuai. Ada 3
kotak jawaban yang tersusun seperti tangga.
d) Bila tanggal pemeriksaan diisikan pada kotak yang paling atas, yaitu bila jawaban pertanyaannya
“sendiri”, “mudah”, “tidak pernah”, “ya” atau “bekerja penuh”, maka berarti Penyandang Disabilitas tidak
mempunyai hambatan dalam melakukan kegiatan itu. Karena itu Penyandang Disabilitas tidak
memerlukan pelatihan.
e) Bila tanggal pemeriksaan diisikan pada kotak yang di tengah atau paling bawah, maka Penyandang
Disabilitas memerlukan pelatihan.
f) Pertanyaan akan terjawab dengan baik bila Anda meminta Penyandang Disabilitas melakukan kegiatan
tersebut dan Anda melihat sendiri apakah Penyandang Disabilitas mampu melakukan hal tersebut atau
tidak.
g) Bila ada pertanyaan yang tidak tepat untuk ditujukan pada Penyandang Disabilitas yang sedang
dihadapi karena faktor usia yang tidak tepat seperti menyusui, sekolah, bermain, mencari nafkah, maka
pertanyaan tersebut dicoret.
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN REHABILITASI BERBASIS MASYARAKAT (RBM)
KODE : BULAN
PUSKESMAS upt Puskesmas pameungpeuk TAHUN
Jumlah Penyandang Disabilitas baru yang dibina (JK dan Jenis Gangguan)
Ggn ggn indera ggn
Ggn peraba
NO NAMA RBM Penglihatan pendengar ggn gerak tingkah kejang ggn belajar lain-lain jumlah
an/bicara laku
L P L P L P L P L P L P L P L P L

Petunjuk pengisian format pencatatan dan pelaporan RBM Puskesmas:

f)           Kolom 19 – 21: diisi jumlah total Penyand

a)         Isilah kode dan nama Puskesmas.
baru dibina bulan ini berdasarkan jenis kelamin da

b)          Isilah bulan dan tahun yang g)          Kolom 22 – 24: diisi jumlah Penyandang D
dilaporkan. bulan lalu dari seluruh ragam.
c)          Kolom 1: nomor urut, dimulai dari
nomor 1 dan seterusnya. h)          Kolom 25 – 27: diisi jumlah Penyandang Di
berasal dari jumlah Penyandang Disabilitas bulan
ditambah jumlah Penyandang Disabilitas bulan ini

d)         Kolom 2: diisi nama RBM.

i)           Kolom 28 – 30: diisi jumlah Penyandang
sudah selesai dibina (menjalankan Pelatihan).

e)         Kolom 3 – 18: diisi jumlah Penyandang j)           Kolom 31 – 33: diisi jumlah Penyandang D
Disabilitas baru yang di bina sesuai dengan dilanjutkan berasal dari jumlah Penyandang Di
jenis kelamin dan ragam disabilitas yang (kolom 25 – 27) dikurangi jumlah Penyandang D
dialami. selesai dibina (kolom 28–30).
S MASYARAKAT (RBM)
BULAN :triwulan IV
TAHUN 2019
enis Gangguan) jumlah
penyandang Jumlah total
disabilitas bulan jml yg telah Jml yg perlu
penyandang selesai dibina dilanjutkan
jumlah lalu disabilitas yg
dibina
P total L P JML L P JML L P JML L P JML

si jumlah total Penyandang Disabilitas yang

asarkan jenis kelamin dan total keseluruhan

i jumlah Penyandang Disabilitas yang dibina

am.
 jumlah Penyandang Disabilitas keseluruhan,
andang Disabilitas bulan lalu (kolom 22 – 24)
ang Disabilitas bulan ini (kolom 19 – 21).

si jumlah Penyandang Disabilitas yang

njalankan Pelatihan).

si jumlah Penyandang Disabilitas yang perlu

jumlah Penyandang Disabilitas keseluruhan
i jumlah Penyandang Disabilitas yang sudah
30).