PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN MALINGPING
KANTOR DESA SUMBERWARAS
Alamat : Jalan Raya Malingping Saketi KM. 07 Pagenggang 42391
Email:sumberwaras037@gmail.com

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : USUP SUPARDI
Jabatan : KEPALA DESA SUMBERWARAS
Alamat : KP. Pagenggang Rt.001 Rw.001 Desa Sumberwaras
Kec. Malingping Kab. LEBAK

Saya Sebagai Kepala Desa /lurah dalam rangka Verifikasi Data Penerima Bantuan
Iuaran Jaminan Kesehatan Non DTKS sebagaimana Dinas Sosial Kabupaten Lebak
Nomor 460/1236-Dinsos/2021 Perihal Verifikasi Data Penerima Bantuan Iuaran
Jaminan Kesehatan Non DTKS tanggal 06 Oktober 2021 Menyatakan sebagai
berikut :
1. Saya tidak akan melakukan Korupsi dan Nepotisme (KKN)
2. Saya bertanggung jawab penuh terhadap kebenaran data yang
disampaikan
3. Bahwa data yang disampaikan adalah data yang obyektif, valid dan realibel
4. Apabila di kemudian hari, ditemukan data masyarakat yang tidak berhak
menerima bantuan ternyata menerima bantuan, saya bersedia dikenakan
sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Demikian Fakta Integritas ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya..

Sumberwaras,20 Oktober 2021

Mengetahui;

Camat Kecamatan Malingping KEPALA DESA SUMBERWARAS

Materai 10000

………………………………………..
NIP. USUP SUPARDI