PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

KECAMATAN ABUNG BARAT

DESA KISTANG
JL. Kemplas Desa Kistang Kecamatan Abung Barat - Lampung Utara 34558

Surat Keterangan Tidak Mampu

Nomor : 141/ /SKTM/KT/47-LU/2021

Yang bertandatangan dibawah ini adalah Kepala Desa Kistang Kecamatan Abung Barat
Kabupaten Lampung Utara, menerangkan bahwa :
Nama : MANSURI
Tempat Tgl Lahir : Ogan Lima, 07-05-1974
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Dusun III Bumi Waras RT/RW. 003/003 Desa Kistang
Kec. Abung Barat Kab. Lampung Utara.
Adalah Orang Tua Dari :
Nama : NAUFAL IKROM SULAIMAN
Tempat Tgl Lahir : Kotabumi, 28-02-2006
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun III Bumi Waras RT/RW. 003/003 Desa Kistang
Kec. Abung Barat Kab. Lampung Utara.
Bahwa benar nama-nama tersebut diatas adalah warga Desa Kistang Kecamatan Abung Barat
Kabupaten Lampung Utara dan sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan Termasuk
Kedalam Keluarga Yang Tidak Mampu.
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kistang, 09 November 2021

Kepala Desa Kistang

PAJAR