PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN LEMAHABANG
KEPALA DESA KARYAMUKTI
Jl. Sirnaraga Margasalam Telp. …………………
KARAWANG

SURAT KETERANGAN DESA

Nomor : 474.4 / 011 / Ds / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Karyamukti Kecamatan

Lemahabang Kabupaten Karawang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

NO NIK : 3215194610060001
Nama : RAHMA AMELIA
Tempat Tanggal Lahir : Karawang, 06-10-2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan :-
Pekerjaan : Pelajar
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Dusun Margasalam Rt. 005 /Rw.002 Desa Karyamukti
Kecamatan Lemahabang Kabupaten Karawang

Berdasarkan pengetahuan kami bahwa orang tersebut di atas adalah warga desa kami
bertempat di DusunMargasalam Rt. 005 /Rw.002 Desa Karyamukti Kec.Lemahabang
Kabupaten Karawang.Dan mempunyai Kartu Indonesia Sehat dengan No :
0000484463463.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya mohon Bapak/Ibu
yang berkepentingan agar tahu dan dijadikan persyaratan sebagaimana mestinya

Karyamukti, 10 Juni 2021

Kepala Desa Karyamukti

SITI ROHIMAH