KARANG TARUNA

PENGURUS DESA KERSARATU

KECAMATAN MALINGPING
Jl. Desa Kersaratu Km. 06 Malingping Kab. Lebak, Provinsi Banten Pos 42391 (42391)
email : kantordesakersaratu@gmail.com No Tlp/Hp. 082125676989/ 087889483898

Nomor : 140/005-Krg-Trn/2016/2021 Kersaratu, 25 November 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Pemerintah Infrastruktur
Ekraf

Yth,
Menteri Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/
Kepala Badan Pariwisata dan Ekonomi
Kreatif
UP. Deputi Bidang Pengembangan Destinasi dan Infrastruktur
Gedung Kesenian Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
Jl. Kimia Nomor 12-20, Pegangsaan, Menteng,
Jakarta Pusat 10320

Bersama ini kami Karang Taruna Bumi Hijau Mandiri Desa Kersaratu mengajukan
Permohonan Bantuan Pemerintah untuk Paket Revitalisasi Prasarana Infrastruktur Fisik
Ruang Kreatif/Sarana Ruang Kreatif Karang Taruna Bumi Hijau Mandiri Desa Kersaratu
dengan rincian singkat sebagai berikut:

… (jelaskan secara singkat (1/4 halaman) paket bantuan yang diajukan, alasan kenapa
membutuhkan bantuan, tujuan mengajukan bantuan, dan manfaatnya bagi pengembangan
ekosistem ekonomi kreatif di lingkungan/wilayahnya).

Berkaitan dengan hal tersebut, bersama ini terlampir kami sampaikan proposal untuk
mendapatkan Bantuan Pemerintah dari Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan
Pariwisata dan Ekonomi Kreatif.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Karang Taruna
Ketua

(materai Rp 10.000,-)

ALI IMRON MAKMUR

Tembusan Yth:
1. Bapak Gubernur Banten (sebagai laporan);
2. Ibu Bupati/Walikota Lebak
3. Kepala Desa Kersaratu
 KARANG TARUNA
PENGURUS DESA KERSARATU
KECAMATAN MALINGPING
Jl. Desa Kersaratu Km. 06 Malingping Kab. Lebak, Provinsi Banten Pos 42391 (42391)
email : kantordesakersaratu@gmail.com No Tlp/Hp. 082125676989/ 087889483898

PROPOSAL BANTUAN
PEMERINTAH UNTUK
REVITALISASI PRASARANA INFRASTRUKTUR FISIK RUANG
KREATIF/ SARANA RUANG KREATIF
(nama lembaga pengusul)

1. Nama Lembaga Pengusul : Lembaga Karang Truna Bumi Hijau Mandiri

2. Sub sektor ekonomi kreatif (max 3 sub sektor) :
3. Alamat Lembaga Pengusul :
a. Jalan : Kp. Sukamaju
b. Kelurahan : Desa Kersaratu
c. Kecamatan : Malingping
d. Kab/Kota : Lebak
e. Provinsi : Banten
f. Kode Pos : 42391
g. No.Telp/HP : 0821000000000
h. Tahun Berdiri :
i. No. Akta Notaris :
j. AD/ART (terlampir) (diisi selain Pemda) :
k. Susunan Kepengurusan (terlampir) (diisi :
selain Pemda)
4. Rencana Anggaran Biaya (RAB) : Rp. 2.0000000
5. Data Profil Lembaga Pengusul : nxjzcnzcmncmxncmxncmxcxmc

……………., …………..20…
Karang Taruna
Ketua

(materai Rp 10.000,-)

ALI IMRON MAKMUR

Tembusan Yth:
Tembusan Yth:
1. Bapak Gubernur Banten (sebagai laporan);
2. Ibu Bupati/Walikota Lebak
3. Kepala Desa Kersaratu
 KARANG TARUNA
PENGURUS DESA KERSARATU
KECAMATAN MALINGPING
Jl. Desa Kersaratu Km. 06 Malingping Kab. Lebak, Provinsi Banten Pos 42391 (42391)
email : kantordesakersaratu@gmail.com No Tlp/Hp. 082125676989/ 087889483898

PROPOSAL
REVITALISASI PRASARANA INFRASTRUKTUR FISIK RUANG
KREATIF/ SARANA RUANG KREATIF
(KARANG TARUNA BUMI HIJAU MANDIRI)

A. Latar Belakang
Karang Taruna adalah sarana dimana para pemuda berkumpul untuk membahas
kemajuan lingkungan Desanya dan belajar menjadi manusia yang mempunyai prinsif
dan bertanggung jawab atas apa yang terjadi pada lingkungannya. Hal–hal
demikianlah yang diinginkan dan dicita–citakan oleh Bangsa dan Negara  menjadi
manusia yang tangguh dan siap menghadapi era globalisasi dan bukan menjadi budak
kemajuan zaman dan dengan berorganisasi pulalah para pemuda siap menjadi
generasi penerus Bangsa.
B. Maksud dan Tujuan
Karang  Taruna “BINA MANDIRI“ bertujuan ingin mencapai:
1. Ingin menjadi  generasi muda yang tangguh, kokoh dan berprinsip serta
bertanggungjawab.
2. Menghindarkan generasi muda dari tindakan–tindakan yang negative yang
bertentangan            dengan hukum dan agama.
3. Menjadikan generasi muda sadar lingkungan.

C. Kegiatan (dalam 2 tahun terakhir)

Karang Taruna ”BINA MANDIRI” melakukan kegiatan sebagai berikut:
Menyaring bakat dan potensi generasi muda yang siap tampil membawa nama besar
desa dihadapan masyarakat luas dalam bidang seni, budaya, olahraga, serta yang
lainnya dan menjadi seorang pemimpin yang beriman, adil, jujur, dan bijaksana.

D. Fungsi dan Peruntukan Ruang (sebelum dan sesudah)

Diisi khusus untuk pengajuan paket revitalisasi
Dengan adanya Karang Taruna “BINA MANDIRI” di Desa Prigi ini maka di harapkan
para pemuda khususnya pemuda desa Prigi akan berfikir positif mengenai kemajuan
desa, dari pada berfikir yang negative  yang bertentangan dengan hukum Negara dan
hukum Agama.

E. Program dan kegiatan berkelanjutan dari pemanfaatan bantuan pemerintah sampai

dengan 2 tahun ke depan
Dalam bentuk matriks kegiatan disertai dengan keterangannya
Kami para pemuda Desa Prigi selama ini sudah melaksanakan kegiatan tentang
kepemudaan (seni, budaya, dan olahraga) akan tetapi sarana dan prasarana dan
penunjang untuk melakukan kegiatan tersebut kurang mendukung dan memadai dan
kami hanya melakukannya sekemampuan kami, oleh karena itu dengan adanya
proposal kami ini, kami para pemuda sangat mengharapkan  para dermawan,
pengusaha dan khususnya Pemerintah Daerah ikut perduli dalam pembangunan
kepemudaan khususnya pemuda di lingkungan Desa Prigi.
 F. Rencana target capaian ekonomi (pendapatan/bisnis) (dalam 2 tahun ke depan)
dengan adanya bantuan pemerintah
Dapat dalam bentuk matriks serta keterangannya
G. Penutup

A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN YANG INGIN DICAPA
C. KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN
D. MANFAAT YANG AKAN DIPEROLEH

E. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

F. STRUKTUR DAN KEPENGURUSAN
1. SUSUNAN PENGURUS KARANG TARUNA DESA
Ketua Karang Taruna : ALI IMRON MAKMUR, S.Pd.
Sekertaris : WAHYUDIN
Bendahara : HUSEN
2. ANGGOTA
a. Bidang Pengembangan Sumber Daya Manusia : RODIN
b. Bidang Usaha Kesejahteraan Sosial : SUBAI
c. Bidang Pengembangan Ekonomi Skala Kecil dan UMAR
Koperasi :
d. Bidang Pengembangan Kegiatan Kerohanian SUHARMA
dan Pembinaan Mental :
e. Bidang Pengembangan Kegiatan Olahraga : AHMAD YANI
dan Seni Budaya
f. Bidang Lingkungan Hidup dan Pariwisata : ARTA
g. Bidang Hukum, Advokasi dan HAM : AYON
h. Bidang Organisasi dan Pengembangan : RENI FATMAWATI
Hubungan Kerjasama Kemitraan
 i. Bidang Hubungan Masyarakat, Publikasi dan : PUDIN
Pengembangan Komunikasi
G. RENCANA ANGGARAN BELANJA

RENCANA ANGGARAN BELANJA

KARANG TARUNA “BINA MANDIRI”

No. Uraian Volume Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Ket

1 2 3 4 5 6
1. A. Kelengkapan Sepakbola
1.1 Biaya pembersihan lapangan Ls 3.000.000 3.000.000
1.2 Tiang gawang 3 Pcs 500.000 1.500.000
1. Jaring gawang 2 Bh 500.000 1.000.000
3
1.4 Lapri 5 Bh 150.000 750.000
1.5 Baju kaos team 5 Set 1.000.000 5.000.000
1.6 Bola 5 Bh 150.000 750.000
1.7 Jam stop watch 4 Bh 150.000 600.000
1.8 Jam tangan digital 2 Bh 200.000 400.000
Jumlah A 13.000.000
2. B. Kelengkapan Volly Ball
2.1 Biaya perbaikan lapangan 2 Bh 500.000 1.000.000
2.2 Tiang net 3 Pcs 100.000 300.000
2.3 Net 4 Bh 500.000 2.000.000
2.4 Baju kaos team 5 Set 1.000.000 5.000.000
2.5 Bola volley 4 Bh 150.000 600.000
2.6 Lapri 5 Bh 150.000 750.000
Jumlah B 9.650.000
3. C. Kelengkapan Badminton
3.1 Biaya perbaikan lapangan 2 Bh 500.000 1.000.000
3.2 Tiang net 3 Pcs 100.000 300.000
3.3 Net 4 Bh 500.000 2.000.000
3.4 Baju kaos team 5 Set 200.000 1.000.000
3.5 Shutlecock 7 Pak 60.000 300.000
Jumlah C 4.600.000
4. D. Kelengkapan Tennis Meja
4.1 Pembuatan meja 2 Bh 4.000.000 8.000.000
4.2 Net 4 Bh 100.000 400.000
4.3 Bet 4 Bh 100.000 400.000
4.4 Cat minyak 4 Kaleng 50.000 200.000
4.5 Baju kaos team 5 Set 200.000 1.000.000
4.6 Bola tennis 7 Pak 60.000 300.000
Jumlah D 10.300.000
5. E. Kelengkapan Takraw
5.1 Biaya perbaikan lapangan 2 Bh 500.000 1.000.000
5.2 Tiang net 3 Pcs 100.000 300.000
5.3 Net 4 Bh 500.000 2.000.000
5.4 Lapri 5 Bh 150.000 750.000
5.5 Jam stopwatch 4 Bh 150.000 600.000
5.6 Baju kaos team 5 Set 200.000 1.000.000
5.7 Bola takraw 7 Bh 200.000 1.400.000
Jumlah E 7.050.000
 6. F. Lain-lain
6.1 Transportasi Paket 10.000 550.000
6.2 Konsumsi Paket 10.000 550.000
6.3 Biaya tak terduga Paket 2.000.000 2.000.000
Jumlah F 3.100.000
Jumlah Total Biaya (A+B+C+D+E+F) 47.700.000
Terbilang: ”Empat Puluh Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah”

Prigi, 14 November 2013

Mengetahui:
Ketua
Kepala Desa Prigi karang Taruna Bina Mandiri
kecamatan Kanor

EKO SAMPURNO
DARMONO
 KARANG TARUNA
PENGURUS DESA KERSARATU
KECAMATAN MALINGPING
Jl. Desa Kersaratu Km. 06 Malingping Kab. Lebak, Provinsi Banten Pos 42391 (42391)
email : kantordesakersaratu@gmail.com No Tlp/Hp. 082125676989/ 087889483898

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALI IMRON MAKMUR, S.Pd.

Tempat/Tgl lahir : LEBAK, 0101-1989
Jabatan : KETUA
Ketua/Pimpinan Nama
Lembaga :
Alamat : KP. SUKAMAJU RT 003 RW 002 DESA KERSARATU

Nama : WAHYUDIN
Tempat/Tgl lahir : LEBAK,01-07-1985
Jabatan : SEKRETARIS
Sekretaris Nama
Lembaga :
Alamat :KP. CIPEUNDEUY LEBAK RT 001 RW 001 DESA KERSARATU

Menyatakan bahwa Karang Taruna Bumi Hijau Mandiri tidak ada konflik internal dan/atau
kepengurusan ganda selama proses pengajuan proposal hingga serah terima, dan apabila hal tersebut
diatas tidak benar adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kersaratu, 25 November 2021

Pengurus Karang Taruna Desa
Ketua/Pimpinan Sekretaris

Maerai 10.000

ALI IMRON MAKMUR WAHYUDIN

Tembusan Yth:
1. Bapak Gubernur Banten (sebagai laporan);
2. Ibu Bupati/Walikota Lebak
3. Kepala Desa Kersaratu
 KARANG TARUNA
PENGURUS DESA KERSARATU
KECAMATAN MALINGPING
Jl. Desa Kersaratu Km. 06 Malingping Kab. Lebak, Provinsi Banten Pos 42391 (42391)
email : kantordesakersaratu@gmail.com No Tlp/Hp. 082125676989/ 087889483898

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERKAIT/AFILIASI DENGAN PARTAI POLITIK

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALI IMRON MAKMUR, S.Pd.

Tempat/Tgl lahir : LEBAK, 0101-1989
Jabatan : KETUA
Ketua/Pimpinan Nama Lembaga :
Alamat : KP. SUKAMAJU RT 003 RW 002 DESA KERSARATU

Nama : WAHYUDIN
Tempat/Tgl lahir : LEBAK,01-07-1985
Jabatan : SEKRETARIS
Sekretaris Nama Lembaga :
Alamat :KP. CIPEUNDEUY LEBAK RT 001 RW 001 DESA KERSARATU

Menyatakan bahwa Lembaga … (nama lembaga pengusul) tidak berafiliasi kepada salah satu
Partai Politik, dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka kami bersedia menerima
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kersaratu, 25 November 2021

Pengurus Karang Taruna Desa
Ketua/Pimpinan Sekretaris

Maerai 10.000

ALI IMRON MAKMUR WAHYUDIN

Tembusan Yth:
1. Bapak Gubernur Banten (sebagai laporan);
2. Ibu Bupati/Walikota Lebak
3. Kepala Desa Kersaratu
 KEMENTERIAN PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF/ BADAN
PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF
Jalan Medan Merdeka Barat Nomor 17, Jakarta 10110 Telepon (021) 3838120, 3838167; Faksimile :
(021) 3848245, 3840210;

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA DAN

MEMANFAATKAN BARANG BANTUAN PEMERINTAH
KEMENTERIAN PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF/BADAN
PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALI IMRON MAKMUR, S.Pd.
Tempat/Tgl lahir : LEBAK, 0101-1989
Jabata : KETUA
Ketua/Pimpinan Nama Lembaga :
Alamat : KP. SUKAMAJU RT 003 RW 002 DESA KERSARATU
Menyatakan : Bersedia menerima dan memanfaatkan ruang sarana dan
prasarana dari Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan
Pariwisata dan Ekonomi Kreatif melalui mekanisme Bantuan
Pemerintah untuk Fasilitasi Revitaslisasi Prasarana Infrastruktur
Fisik Ruang Kreatif/Sarana Ruang Kreatif, dengan rincian sebagai
berikut:
Nama Pekerjaan : Revitaslisasi Prasarana Infrastruktur Fisik Ruang
Kreatif/Sarana Ruang Kreatif untuk Lembaga Karang Taruna
Bumi Hijau Mandri Desa Kersaratu.

Sumber Dana : APBN

Satker Eselon I : Deputi Bidang Pengembangan Destinasi dan Infrastruktur

Demikian pernyataan ini dibuat dalam rangka perencanaan anggaran kepada Direktorat Jenderal
Anggaran, Kementerian Keuangan dan selama alokasinya masih tersedia.

Kersaratu, November 2021

Penerima Barang/Jasa

(meterai 10.000)

(______________________)
 KARANG TARUNA
PENGURUS DESA KERSARATU
KECAMATAN MALINGPING
Jl. Desa Kersaratu Km. 06 Malingping Kab. Lebak, Provinsi Banten Pos 42391 (42391)
email : kantordesakersaratu@gmail.com No Tlp/Hp. 082125676989/ 087889483898

RENCANA ANGGARAN BIAYA

REVITALISASI PRASARANA INFRASTRUKTUR FISIK RUANG KREATIF*
(nama lembaga pengusul)

HARGA JUMLA
RKS & SPESIFIKASI SATUAN H
NO URAIAN PEKERJAAN SATUAN VOLUME
TEKNIS HARGA
Rp. Rp.
1 2 3 4 5 6 (5X6)

I PEKERJAAN A

JUMLAH PEKERJAAN A

II PEKERJAAN B

JUMLAH PEKERJAAN B
TOTAL A+B+ dst
Terbilang:

Pengusul

Ttd
Stempel

(Nama Lengkap)
*)
Rincian pekerjaan disesuaikan kebutuhan
Contoh Rencana Anggaran Biaya

HARGA JUMLA
RKS & SPESIFIKASI SATUAN H
NO URAIAN PEKERJAAN SATUAN VOLUME
TEKNIS HARGA
Rp. Rp.
1 2 3 4 5 6 (5X6)

I PEKERJAAN PERSIAPAN
Pengadaan Staff di
8.800.000
Lapangan
Laporan Proyek dan
1.650.000
Administrasi
Gambar Shop Drawing
1.100.000
dan As-Built Drawing
Papan Proyek 300.000
JUMLAH PEKERJAAN PERSIAPAN 11.850.000
II PEKERJAAN BONGKARAN
1 Pek. Bongkaran Dinding m2 15,13 29.100 484.311
Pek. Bongkaran Pelapis
2 m2 199,50 23.160 5.082.462
lantai batu
Pek. Bongkaran Pelapis
3 m2 13,00 23.160 331.188
lantai tangga
Pek. Relokasi dan
4 buangan material bekas ls 1,00 750.000 825.000
bongkaran

JUMLAH PEKERJAAN BONGKARAN 6.722.961

II PEKERJAAN STRUKTUR
I
Pek. Urugan kembali
1 m3 13,13 141.400 2.042.240
bekas galian
Pek. Pas. Urugan pasir di
2 m3 3,13 272.080 936.771
bawah pondasi & Sloof
Pek. Pas. Lantai kerja di
3 m3 1,57 836.433 1.444.520
bawah pondasi & Sloof
dst…
JUMLAH PEKERJAAN STRUKTUR 4.423.532
TOTAL I+II+III 22.996.493
PPn 10% 2.299.649
TOTAL 25.296.142

Terbilang: Dua puluh lima juta dua ratus sembilan puluh enam ribu seratus empat puluh dua rupiah

Pengusul

Ttd
Stempel

(Nama Lengkap)
 Format A.2: Gambar Rencana dan Spesifikasi Teknis

Contoh Gambar Rencana Tapak:

Petunjuk Teknis Bantuan Pemerintah Tahun 2022 12

Contoh Gambar Denah Lantai:
Contoh Gambar Tampak:
Contoh Gambar Potongan:
Contoh Gambar Detail:
Contoh Gambar Perspektif:
Petunjuk Teknis Bantuan Pemerintah Tahun 2022 18