PEMERINTAHAN KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN CIJAKU
KANTOR DESA CIAPUS
Jalan Desa Ciapus – Cijaku Km 01 Kode Pos 42395

SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA

Nomor : 140/45/Ds.2012/2022

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Ciapus Kecamatan Cijaku

Kabupaten Lebak – Banten menerangkan bahwa:

Nama : PATIMAH
NIK : 3602164303450001
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Lebak, 03/03/1945
Kenegaraan Agama : Indonesia/Islam
Status Perkawinan : Belum kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cimenga Rt/Rw 001/002
Desa Ciapus Kec. Cijaku Kabupaten Lebak.

Nama tersebut diatas adalah benar Penduk yang berdomisili di Desa Ciapus
Kecamatan cijaku Kabupaten Lebak Banten Keterangan ini di berikan sementara selama
KTP Elektrik sedang dalam proses pembuatan/penerbitan dan berlaku:
Dari tanggal : 03 Januari 202
s/d tanggal : 03 Maret 2022
Demikian keterangan KTP sementara ini dibuat dengan sebenarnya untuk di
pergunakan dimana perlunya.

Ciapus, 03 Janurai 2022

Kepala Desa Ciapus,
Tanda tangan

PATIMAH ASEP SAEPULAH

NIK. : 3602164303450001