KOP SURAT

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...................................................................
Jabatan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Saya sebagai Kepala Desa/Lurah dalam rangka Verifikasi Data Penerima Bantuan Iuran
Jaminan Kesehatan Non DTKS sebagaimana Dinas Sosial Kabupaten Lebak Nomor :
460/ -Dinsos/2021 perihal Verifikasi Data Penerima Bantuan Iuran Jaminan
Kesehatan Non DTKS tanggal 06 Oktober 2021 menyatakan sebagai berikut :
1. Saya tidak akan melakukan Korupsi, Kolusi dan Nepotesme (KKN).
2. Saya bertanggung jawab penuh terhadap kebenaran data yang disampaikan.
3. Bahwa data yang disampaikan adalah data yang obyektif, valid dan realibel.
4. Apabila di kemudian hari, ditemukan data masyarakat yang tidak berhak
menerima bantuan ternyata menerima bantuan, saya bersedia dikenakan sanksi
moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikan Fakta Integritas ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui ............., Oktober 2021

Camat Kecamatan ............................ KEPALA

DESA/LURAH .....................
......................

Matere Rp. 10.000,-

(........................................................)
(..................................................)