SURAT PERNYATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Agen : …………………………………………………………..
Nama Pemilik : …………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Kampung : …………………………………………..
RT/RW : …………………………………………..
Desa : …………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Agen usaha milik peribadi, tida sewa, menjual bahan pangan sembako dan sudah
berjalan satu tahun,
2. Tidak sebagai Pegawai Negri Sipil (PNS), Tentara Nasional Indonesia (TNI), Polisi
Republik Indonesia (POLRI), karyawan Badan Usaha Milik Negara (BUMN), toko
Tani Indonesia, Badan Usaha Milik Daerah (BUMD), dan Pegawai Bank Penyalur,
3. Bukan Kepala Desa, Perangakat Desa (Perades), Badan Permusyawaratan Desa
(BPD), Badan Permusyaratan Kelurahan (BPK), Pengurus Badan Usaha Milik Desa
(BUMDes) beserta unit usahanya,
4. Bukan Pelaksana Pendamping Bansos Pangan, SDM pelaksana Program Keluarga
Harapan, Pendamping Lokal Desa (PLD) dan Pendamping Desa (PD),
5. Bukan pemasok, distributor dan supplier Pada Program Sembako,

Demikian pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, apabila pernyataan ini ternyata di kemudian hari tidak benar, maka saya secara
pribadi tidak melibatkan instansi manapun dan bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Lebak,….…….…… 2021

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

__________________