FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TA
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Melaksanakan pengkajian data keperawatan pada kelompok; 0.01 121.44 12144 dok

Melaksanakan analis untuk merumuskan diagnosa keperawatan

2 pada keluarga; 0.005 92.4 18480 dok

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga; 0.002 17.952 8976 dok

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I; 0.002 12.672 6336 dok

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II; 0.002 19.008 9504 dok
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III; 0.005 48.84 9768 dok
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV; 0.007 86.856 12408 dok
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I; 0.003 34.848 11616 dok
9 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II; 0.004 58.08 14520 dok
10 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana; 0.01 174.24 17424 dok
11 Melaksanakan penyuluhan kesehatan pada kelompok; 0.01 203.28 20328 dok
12 Menyusun rancangan pelatihan untuk kader; 0.006 139.392 23232 dok
Melaksanakan pertolongan persalinan dengan pertolongan
13 khusus; 0.03 784.08 26136 dok

14 Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang; 0.015 174.24 11616 dok

15 Melaksanakan istrumentator/asisteren pada operasi besar; 0.06 79.2 1320 dok
16 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana keluarga; 0.003 4.752 1584 dok
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada
17 individu; 0.001 2.64 2640 dok

Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan sebagai

18 pengawas keliling di Rumah Sakit; 0.4 528 1320 dok

Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan sebagai

19 Kepala Ruangan di Rumah Sakit; 0.75 1386 1848 dok

Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan sebagai

20 penanggung jawab di Puskesmas; 0.75 792 1056 dok

Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan sebagai

21 koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap di Puskesmas; 0.25 330 1320 dok

22 Melaksanakan tugas jaga sore dan siaga di Rumah Sakit; 0.03 31.68 1056 dok
23 Melaksanakan tugas jaga malam dan siaga di Rumah Sakit; 0.05 26.4 528 dok
24 Melaksanakan tugas siaga “on call” di Rumah Sakit; 0.02 63.36 3168 dok
 25 Melaksanakan tugas jaga sore dan siaga di Puskesmas Perawatan; 0.03 31.68 1056 dok

Melaksanakan tugas ajaga malam dan siaga di Puskesmas

26 Perawatan; 0.05 132 2640 dok

27 Melaksanakan tugas siaga “on cal” di Puskesmas Perawatan; 0.02 52.8 2640 dok
28 Melaksanakan tugas khusus di daerah terpencil; 2 5280 2640 dok
Melaksanakan tugas di unit pelayanan kesehatan yang
29 mempunyai resiko tinggi; 1 2640 2640 dok

Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan

30 keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit; 0.025 66 2640 dok

Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi

31 pasien; 0.1 264 2640 dok

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di

32 lapangan; 0.5 1320 2640 dok

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,

33 YPAC, Olah Raga dll); 0.25 660 2640 dok

34 Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di lapangan; 0.25 660 2640 dok

35 Melaksanakan tugas supervise bidang kesehatan; 0.025 66 2640 dok

Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan menjadi
36 Ketua Tim; 0.5 1320 2640 dok

Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan menjadi

37 anggota Tim. 0.25 660 2640 dok

Sama
Pejabat Penilai, Pegawai

0
0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
 100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln
100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

Samarinda, Januari 2013

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
0
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Melaksanakan pengkajian data keperawatan pada

1 121.44 12144 dok 100 12 bln 0 120 12000 dok 100 12 bln 274.81
kelompok;

Melaksanakan analis untuk merumuskan diagnosa

2 92.4 18480 dok 100 12 bln 0 85 17000 dok 100 12 bln 267.99
keperawatan pada keluarga;

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada

3 17.952 8976 dok 100 12 bln 0 16 8000 dok 100 12 bln 265.13
keluarga;

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I; 12.672 6336 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II; 19.008 9504 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III; 48.84 9768 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00

7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV; 86.856 12408 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00

Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori

8 34.848 11616 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
I;

Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori

9 58.08 14520 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
II;

Menyusun program penyuluhan dengan metode

10 174.24 17424 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
sederhana;

11 Melaksanakan penyuluhan kesehatan pada kelompok; 203.28 20328 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00

12 Menyusun rancangan pelatihan untuk kader; 139.392 23232 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00

Melaksanakan pertolongan persalinan dengan

13 784.08 26136 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
pertolongan khusus;
14 Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang; 174.24 11616 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00

Melaksanakan istrumentator/asisteren pada operasi

15 79.2 1320 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
besar;
 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
16 4.752 1584 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
keluarga;

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana

17 2.64 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
pada individu;

Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan

18 528 1320 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit;

Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan

19 1386 1848 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
sebagai Kepala Ruangan di Rumah Sakit;

Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan

20 792 1056 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
sebagai penanggung jawab di Puskesmas;

Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan

21 sebagai coordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap 330 1320 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
di Puskesmas;

Melaksanakan tugas jaga sore dan siaga di Rumah

22 31.68 1056 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
Sakit;

Melaksanakan tugas jaga malam dan siaga di Rumah

23 26.4 528 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
Sakit;

24 Melaksanakan tugas siaga “on call” di Rumah Sakit; 63.36 3168 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00

Melaksanakan tugas jaga sore dan siaga di Puskesmas

25 31.68 1056 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
Perawatan;

Melaksanakan tugas ajaga malam dan siaga di

26 132 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
Puskesmas Perawatan;

Melaksanakan tugas siaga “on cal” di Puskesmas

27 52.8 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
Perawatan;

28 Melaksanakan tugas khusus di daerah terpencil; 5280 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00

Melaksanakan tugas di unit pelayanan kesehatan yang

29 2640 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
mempunyai resiko tinggi;

Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan

30 66 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit;
 Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan
31 264 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
khusus/sepi pasien;

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana

32 1320 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
alam/wabah di lapangan;

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan

33 660 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
Kanker, YPAC, Olah Raga dll);

Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di

34 660 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
lapangan;

35 Melaksanakan tugas supervise bidang kesehatan; 66 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00

Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan

36 1320 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
menjadi Ketua Tim;

Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan

37 660 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
menjadi anggota Tim.

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

0
0
 NILAI
CAPAIAN
SKP
14

91.60

89.33

88.38

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67
58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67
 58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

61.19
(Cukup)

mber 20…..
nilai,
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
61.19 x 60% 36.71

1. Orientasi Pelayanan 70 (Cukup)

2. Integritas 70 (Cukup)

3. Komitmen 70 (Cukup)

4. Disiplin 70 (Cukup)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 70 (Cukup)

6. Kepemimpinan 70 (Cukup)
Tanggal
7. Jumlah 420

8. Nilai rata – rata 70.00 (Cukup)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 70.00 x 40% 28.00

64.71

NILAI PRESTASI KERJA (Cukup)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal
8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAWA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
0
0 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
0
0
e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
 PENILAI

Tanggal, ………………….

PEJABAT
ATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

L BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....

ruang, TMT 0

ruang, TMT 0

0
 0

ENILAI

ruang, TMT