FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NON PNS YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan Perawat Pertama
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja Rektorat Universitas Mataram (Rumah Sakit)
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menjaga keamanan dan ketertiban rumah sakit. 7.5 250 dok 100 12 bln

2 Mengamankan area rumahh sakit. 3.75 250 data 100 12 bln

3 Mengontrol area rumah sakit. 1.75 250 draf 100 12 bln

4 Membantu mengarahkan keluarga pasien. 1.25 250 keg 100 12 bln

5 Mengatur area parkir di basmen. 1.75 250 keg 100 12 bln

6 Menyalakan lampun sorot setiap jam 18:00 2.5 250 keg 100 12 bln

7 Memantau situasi rumah sakit setiap jam dinas. 1.6 200 keg 100 12 bln
8 2.4 200 keg 100 12 bln
9 10 250 keg 100 12 bln

10 2.2 220 dok 100 12 bln

11 1.75 250 keg 100 12 bln

Mataram, 2 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Non PNS Yang Dinilai

0 0
0 0
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Menjaga keamanan dan ketertiban rumah sakit.

1 0 250 dok 100 12 bln 0 0 230 dok 90 12 bln

Mengamankan area rumahh sakit.

2 0 250 data 100 12 bln 0 0 220 data 90 12 bln

Mengontrol area rumah sakit.

3 0 250 draf 100 12 bln 0 0 240 draf 90 12 bln

4 Membantu mengarahkan keluarga pasien. 0 250 keg 100 12 bln 0 0 250 keg 90 12 bln
5 Mengatur area parkir di basmen. 0 250 keg 100 12 bln 0 0 260 keg 90 12 bln
6 Menyalakan lampun sorot setiap jam 18:00 0 250 keg 100 12 bln 0 0 200 keg 95 12 bln
7 Memantau situasi rumah sakit setiap jam dinas. 0 200 keg 100 12 bln 0 0 150 keg 100 12 bln
8 0 0 200 keg 100 12 bln 0 0 170 keg 100 12 bln
9 0 0 250 keg 100 12 bln 0 0 260 keg 100 12 bln
0
10 0 220 dok 100 12 bln 0 0 200 dok 100 12 bln

11 0 0 250 keg 100 12 bln 0 0 190 keg 100 12 bln

II. TUGAS TAMBAHAN

1
2
3
KREATIFITAS

Nilai Capaian SKP

\
Mataram, 31 Desembe
Pejabat Penilai
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24
13 14

258.00 86.00 1 86 0 #DIV/0! 92 90 76 #DIV/0! 76 100

254.00 84.67 1 84.66666667 0 #DIV/0! 88 90 76 #DIV/0! 76 100

262.00 87.33 1 87.33333333 0 #DIV/0! 96 90 76 #DIV/0! 76 100

266.00 88.67 1 88.66666667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100

270.00 90.00 1 90 0 #DIV/0! 104 90 76 #DIV/0! 76 100
251.00 83.67 1 83.66666667 0 #DIV/0! 80 95 76 #DIV/0! 76 100
251.00 83.67 1 83.66666667 0 #DIV/0! 75 100 76 #DIV/0! 76 100
261.00 87.00 1 87 0 #DIV/0! 85 100 76 #DIV/0! 76 100
280.00 93.33 1 93.33333333 0 #DIV/0! 104 100 76 #DIV/0! 76 100

266.91 88.97 1 88.96969697 0 #DIV/0! 90.9090909 100 76 #DIV/0! 76 100

252.00 84.00 1 84 0 #DIV/0! 76 100 76 #DIV/0! 76 100

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

270

87.03 11
(Baik)

31 Desember 2019
bat Penilai,
RB<24 RB>24

#DIV/0! #DIV/0! 258 0.0000 #DIV/0! 258 258

258

#DIV/0! #DIV/0! 254 0.0000 #DIV/0! 254 254

254

#DIV/0! #DIV/0! 262 0.0000 #DIV/0! 262 262

262
#DIV/0! #DIV/0! 266 0.0000 #DIV/0! 266 266 266
#DIV/0! #DIV/0! 270 0.0000 #DIV/0! 270 270 270
#DIV/0! #DIV/0! 251 0.0000 #DIV/0! 251 251 251
#DIV/0! #DIV/0! 251 0.0000 #DIV/0! 251 251 251
#DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000 #DIV/0! 261 261 261
#DIV/0! #DIV/0! 280 0.0000 #DIV/0! 280 280 280

#DIV/0! #DIV/0! 266.9090909 0.0000 #DIV/0! 266.9090909 266.9090909

266.90909
#DIV/0! #DIV/0! 252 0.0000 #DIV/0! 252 252 252

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
Err:509 x 60% Err:509

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 89 (Baik)

3. Komitmen 89 (Baik)

4. Disiplin 89 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 89 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tangg
7. Jumlah 441

8. Nilai rata – rata 88.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 88.20 x 40% 35.28

Err:509

NILAI PRESTASI KERJA Err:509

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NON

PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tangg
8. REKOMENDASI
DAPAT DIPROMOSIKAN

PENILAIA
PEGA

INSTANSI : UNIVERSITAS MATARAM

1.
PNS YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 3 Januari 2019
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
0
0 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
0
0
e. Unit Organisasi
 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NON PNS

UNIVERSITAS MATARAM JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2019
PNS YANG DINILAI

a. N a m a 0

b. N I P 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pertama

e. Unit Organisasi Rektorat Universitas Mataram (Rumah Sakit)

PEJABAT PENILAI

a. N a m a 0

b. N I P 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0
ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi