FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI
1 Nama Alex John Runggaweri, SKM 1 Nama
2 NIP 19750602 199503 1 004 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.1/IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Tata Usaha Rumah Sakit Bergerak Kab. Mamberamo Raya 4 Jabatan
5 Unit Kerja Rumah Sakit Bergerak 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT
UNSUR UTAMA :
Pelayanan Keperawatan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga (setiap laporan AK.
1 0.003 300
0,003)
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis dasar pada individu
2 0.001 500
(setiap rumusan AK. 0,001)

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu (setiap rencana AK. 0,001) 0.001 100

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I (setiap tindakan AK. 0,001) 0.001 600

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II (setiap tindakan AK. 0,001) 0.001 400

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III (setiap tindakan AK. 0,002) 0.002 450

7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV (setiap tindakan AK. 0,003) 0.003 300

8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I (setiap tindakan AK. 0,001) 0.001 200

9 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana (setiap program AK. 0,01) 0.01 10

10 Melakukan penyuluhan kepada keluarga (setiap kegiatan AK. 0,003) 0.003 20

11 Menyusun rancangan pelatihan untuk kader (setiap rancangan AK. 0,01) 0.01 5

12 Melaksanakan pelatihan kader (setiap kali AK. 0,006) 0.006 10

13 Membimbing kader di lapangan (setiap kali AK. 0,006) 0.006 10

14 Melaksanakan tugas anastesi operasi kecil (setiap kali AK. 0,002) 0.002 1

15 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu (setiap kali AK. 0,001) 0.001 1

16 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk tugas sore (setiap kali AK. 0,009) 0.009 40

17 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk tugas malam (setiap kali AK. 0,02) 0.02 40

18 Melaksanakan tugas khusus di daerah terpencil (setiap tahun AK. 2) 2 1

19 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi (setiap tahun AK. 1) 1 1

Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi (setiap kali

20 0.25 20
AK. 0,25)

Pengabdian Pada Masyarakat

 21 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /awabah dilapangan (setiap kali AK. 0,5) 0.5 1

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker, YPAC, Olah Raga,dll) (setiap kali AK.
22 0.25 2
0,25)

23 Melaksanakan tugas lapangan mengamati penyakit/wabah di lapangan (setiap kali AK. 0,25) 0.25 3

Pejabat Penilai,

Alex John Runggaweri, SKM

19750602 199503 1 004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Petrus Sineri, A.Md.Kep
NIP 19830216 200909 1 002
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Rumah Sakit Bergerak
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Laporan 100 12 Bulan

Rumusan 100 12 Bulan

Rencana 100 12 Bulan

Tindakan 100 12 Bulan

Tindakan 100 12 Bulan

Tindakan 100 12 Bulan

Tindakan 100 12 Bulan

Tindakan 100 12 Bulan

Program 100 12 Bulan

Kegiatan 100 12 Bulan

rancangan 100 12 Bulan

kali 100 12 Bulan

kali 100 12 Bulan

kali 100 1 Tahun

kali 100 1 Tahun

kali 100 12 Bulan

kali 100 12 Bulan

Tahun 100 1 Tahun

Tahun 100 1 Tahun

kali 100 12 Bulan

kali 100 12 Bulan

kali 100 12 Bulan

kali 100 12 Bulan

Kasonaweja, 01 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Petrus Sineri, A.Md.Kep

19830216 200909 1 002
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2021

Nama Pegawai :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

PEMERINTAH KABUPATEN MAMBERAMO RAYA

TAHUN 2021
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI

a. Nama :

b. NIP :

c. Pangkat / Golongan Ruang :

d. Jabatan :

e. Unit Kerja :

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama :

b. NIP :

c. Pangkat / Golongan Ruang :

d. Jabatan :

e. Unit Kerja :

3 PEJABAT PENILAI

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Golongan Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2021
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
UNSUR UTAMA :
Pelayanan Keperawatan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga (setiap laporan AK.
1 0.9 300 Laporan 100 12 Bulan
0,003)
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis dasar pada individu
2 0.5 500 Rumusan 100 12 Bulan
(setiap rumusan AK. 0,001)

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu (setiap rencana AK. 0,001) 0.1 100 Rencana 100 12 Bulan

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I (setiap tindakan AK. 0,001) 0.6 600 Tindakan 100 12 Bulan

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II (setiap tindakan AK. 0,001) 0.4 400 Tindakan 100 12 Bulan

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III (setiap tindakan AK. 0,002) 0.9 450 Tindakan 100 12 Bulan

7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV (setiap tindakan AK. 0,003) 0.9 300 Tindakan 100 12 Bulan

8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I (setiap tindakan AK. 0,001) 0.2 200 Tindakan 100 12 Bulan

9 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana (setiap program AK. 0,01) 0.1 10 Program 100 12 Bulan

10 Melakukan penyuluhan kepada keluarga (setiap kegiatan AK. 0,003) 0.06 20 Kegiatan 100 12 Bulan

11 Menyusun rancangan pelatihan untuk kader (setiap rancangan AK. 0,01) 0.05 5 rancangan 100 12 Bulan

12 Melaksanakan pelatihan kader (setiap kali AK. 0,006) 0.06 10 kali 100 12 Bulan

13 Membimbing kader di lapangan (setiap kali AK. 0,006) 0.06 10 kali 100 12 Bulan

14 Melaksanakan tugas anastesi operasi kecil (setiap kali AK. 0,002) 0.002 1 kali 100 1 Tahun
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

15 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu (setiap kali AK. 0,001) 0.001 1 kali 100 1 Tahun

16 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk tugas sore (setiap kali AK. 0,009) 0.36 40 kali 100 12 Bulan

17 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk tugas malam (setiap kali AK. 0,02) 0.8 40 kali 100 12 Bulan

18 Melaksanakan tugas khusus di daerah terpencil (setiap tahun AK. 2) 2 1 Tahun 100 12 Bulan

19 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi (setiap tahun AK. 1) 1 1 Tahun 100 1 Tahun

Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi (setiap kali

20 5 20 kali 100 12 Bulan
AK. 0,25)

Pengabdian Pada Masyarakat 0 0 0

21 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /awabah dilapangan (setiap kali AK. 0,5) 2 4 kali 100 12 Bulan

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker, YPAC, Olah Raga,dll) (setiap kali AK.
22 0.5 2 kali 100 12 Bulan
0,25)

23 Melaksanakan tugas lapangan mengamati penyakit/wabah di lapangan (setiap kali AK. 0,25) 0.75 3 kali 100 12 Bulan

Pejabat Penilai, Kasonaweja, 01 Januari 2021

13.99 Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

3.25

0 0
0 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2021
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

UNSUR UTAMA :
###
Pelayanan Keperawatan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada
1 0.9 300 Laporan 100 12 Bulan 0 0.75 250 Laporan 90 12 Bulan 249.33 83.11
keluarga (setiap laporan AK. 0,003)
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
2 0.5 500 Rumusan 100 12 Bulan 0 0.45 450 Rumusan 89 12 Bulan 255.00 85.00
analisis dasar pada individu (setiap rumusan AK. 0,001)
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu (setiap
3 0.1 100 Rencana 100 12 Bulan 0 0.088 88 Rencana 88 12 Bulan 252.00 84.00
rencana AK. 0,001)
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I (setiap tindakan AK.
4 0.6 600 Tindakan 100 12 Bulan 0 0.5 500 Tindakan 90 12 Bulan 249.33 83.11
0,001)
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II (setiap tindakan AK.
5 0.4 400 Tindakan 100 12 Bulan 0 0.35 350 Tindakan 87 12 Bulan 250.50 83.50
0,001)
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III (setiap tindakan AK.
6 0.9 450 Tindakan 100 12 Bulan 0 0.8 400 Tindakan 90 12 Bulan 254.89 84.96
0,002)
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV (setiap tindakan AK.
7 0.9 300 Tindakan 100 12 Bulan 0 0.6 200 Tindakan 90 12 Bulan 232.67 77.56
0,003)
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I (setiap tindakan
8 0.2 200 Tindakan 100 12 Bulan 0 0.15 150 Tindakan 92 12 Bulan 243.00 81.00
AK. 0,001)
Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana (setiap program
9 0.1 10 Program 100 12 Bulan 0 0.08 8 Program 90 12 Bulan 246.00 82.00
AK. 0,01)

10 Melakukan penyuluhan kepada keluarga (setiap kegiatan AK. 0,003) 0.06 20 Kegiatan 100 12 Bulan 0 0.045 15 Kegiatan 90 12 Bulan 241.00 80.33

11 Menyusun rancangan pelatihan untuk kader (setiap rancangan AK. 0,01) 0.05 5 rancangan 100 12 Bulan 0 0.04 4 rancangan 90 12 Bulan 246.00 82.00

12 Melaksanakan pelatihan kader (setiap kali AK. 0,006) 0.06 10 kali 100 12 Bulan 0 0.048 8 kali 90 12 Bulan 246.00 82.00

13 Membimbing kader di lapangan (setiap kali AK. 0,006) 0.06 10 kali 100 12 Bulan 0 0.054 9 kali 90 12 Bulan 256.00 85.33

14 Melaksanakan tugas anastesi operasi kecil (setiap kali AK. 0,002) 0.002 1 kali 100 1 Tahun 0 0.002 1 kali 90 1 Tahun 266.00 88.67

Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu (setiap kali

15 0.001 1 kali 100 1 Tahun 0 0.001 1 kali 90 1 Tahun 266.00 88.67
AK. 0,001)
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk tugas sore (setiap kali
16 0.36 40 kali 100 12 Bulan 0 0.315 35 kali 88 12 Bulan 251.50 83.83
AK. 0,009)
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk tugas malam (setiap
17 0.8 40 kali 100 12 Bulan 0 0.74 37 kali 88 12 Bulan 256.50 85.50
kali AK. 0,02)
 TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

18 Melaksanakan tugas khusus di daerah terpencil (setiap tahun AK. 2) 2 1 Tahun 100 12 Bulan 0 2 1 Tahun 89 12 Bulan 265.00 88.33

Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi (setiap

19 1 1 Tahun 100 1 Tahun 0 1 1 Tahun 90 1 Tahun 266.00 88.67
tahun AK. 1)
Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit
20 5 20 kali 100 12 Bulan 0 4.5 18 kali 90 12 Bulan 256.00 85.33
transportasi (setiap kali AK. 0,25)

Pengabdian Pada Masyarakat ###

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /awabah dilapangan

21 2 4 kali 100 12 Bulan 0 2 4 kali 85 12 Bulan 261.00 87.00
(setiap kali AK. 0,5)
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker, YPAC, Olah
22 0.5 2 kali 100 12 Bulan 0 0.5 2 kali 85 12 Bulan 261.00 87.00
Raga,dll) (setiap kali AK. 0,25)
Melaksanakan tugas lapangan mengamati penyakit/wabah di lapangan
23 0.75 3 kali 100 12 Bulan 0 0.75 3 kali 88 12 Bulan 264.00 88.00
(setiap kali AK. 0,25)
JUMLAH 17.24 15.76
84.56
Nilai Capaian SKP (Baik)

Kasonaweja, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai,

0
0
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.56 x 60% 50.74

1. Orientasi Pelayanan 83 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 82 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 409

8. Nilai rata – rata 81.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.80 x 40% 32.72

83.46

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN MAMBERAMO RAYA BULAN : Januari s/d 31 Desember 2021
1. YANG DINILAI

a. N a m a 0

b. N I P 0
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0
0
0
2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a 0
10. DITERIMA TANGGAL, 07 JANUARI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pekerjaan 0
0
0
e. Unit Organisasi 0

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 09 JANUARI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi