SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Orang tua dari siswa :

Kelas :

Bertindak untuk dan atas nama orang tua siswa tersebut pada SMP Negeri 16 Krui
menyatakan dengan sungguh-sungguh:

1. Menginginkan dilaksanakannya pembelajaran pada tahun pelajaran 2020/2021

dilakukan secara tatap muka di sekolah;
2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra-putri kami untuk mematuhi protokol
kesehatan penanganan dan pencegahan covid-19;
3. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembelajaran yang dilaksanakan
selama masa pandemi covid-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.

Yang membuat pernyataan,

Orang tuas siswa

.........................................................