(KOP LEMBAGA)

Malang, Januari 2018

Nomor : (nomor lembaga)
Sifat : Penting Kepada:
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bapak Bupati Malang
Hal : Laporan Penggunaan Bantuan c.q. Kepala Badan Pengeloaan Keuangan
Sosial Tahun Anggaran 2017 dan Aset Daerah (selaku PPKD)
di
MALANG

Sehubungan dengan Belanja Bantuan Sosial Tahun 2017 yang telah kami terima sebesar
Rp. …….. yang peruntukannya adalah digunakan untuk Bantuan Sosial untuk siswa tidak
mampu Tahun 2017 dalam rangka menunjang pemenuhan kebutuhan pendidikan, berikut
kami sampaikan Laporan Penggunaan Belanja Bantuan Sosial.

Adapun Jumlah Belanja Bantuan Sosial yang diterima sebesar Rp. ………….. dan telah
digunakan sebesar Rp. ……………. untuk ...... orang siswa.

Laporan Penggunaan Belanja Bantuan Sosial telah disusun sesuai dengan fakta kejadian dan
bukti-bukti yang dapat dipertanggungjawabkan.

Untuk tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan Belanja Bantuan Sosial, kami
bersedia dan siap untuk dilakukan pemeriksaan oleh instansi pengawasan fungsional sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan terima kasih.

Penerima Belanja Bantuan Sosial

Kepala Sekolah SDN ……….

(nama lengkap+stempel)

Tembusan:
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Malang
 (KOP LEMBAGA)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama : Siswa Penerima Bantuan Sosial BOSDA
Alamat :
Nomor KTP :
Telepon/HP/Faximili :
Email :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Bertanggung jawab mutlak baik formal maupun material atas penggunaan belanja Bantuan Sosial
yang telah diterima;
2. Bantuan Sosial yang diterima telah digunakan sesuai dengan usulan.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat dengan penuh kesadaran serta tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Malang, Januari 2018

Penerima Belanja Bantuan Sosial

Kepala Sekolah SDN ……….

(nama lengkap+stempel)
 (KOP LEMBAGA)
RINCIAN PENGGUNAAN/PENERIMAAN DANA BANTUAN SOSIAL UNTUK SISWA TIDAK MAMPU (BOSDA)
KABUPATEN MALANG TAHUN 2017

NO NAMA LEMBAGA KECAMATAN NAMA SISWA JUMLAH YANG DITERIMA TANDA TANGAN
1 Rp. 500.000 1
2 Rp. 500.000 2
1
3 Rp. 500.000 3
dst
TOTAL Rp. ……

Mengetahui,
Kepala SD N ……

(ttd+stempel)

Nama + gelar
NIP.