PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : JARIAH HUWAIDAH MAJID
NIS/NISN : 0075573953
TEMPAT LAHIR : MEDAN
TANGGAL LAHIR : 08 NOVEMBER 2007
KELAS : VI/A

NAMA : RICO ANANDA

NIS/NISN : 0890879032
TEMPAT LAHIR : MEDAN
TANGGAL LAHIR : 28 OKTOBER 2008
KELAS : VI/B

NAMA : ADITYA IRSANDY

NIS/NISN : 0067527962
TEMPAT LAHIR : 08 09 2006
TANGGAL LAHIR : MEDAN
KELAS : VI/B

Adalah benar nama diatas tercatat sebagai murid SD NEGERI 105287 Tembung dan masih aktif
sampai saat ini. Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami
sampaikan terima kasih.
Tembung, 06 April 2020
KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : ANNISA RIZQI TAURIATI
NIS/NISN : 3161/0059409201
TEMPAT LAHIR : MEDAN
TANGGAL LAHIR : 14 JANUARI 2006
AYAH : RIADI POS-POS
IBU : RIASLINA TARIHORAN

Adalah benar bahwa IJAZAH nama tersebut hilang. Demikian surat pernyataan ini kami
sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Tembung, 29 September 2020

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : HERY SUJANARKO
NIS/NISN : 2921
TEMPAT LAHIR : MEDAN
TANGGAL LAHIR : 26 APRIL 1999
AYAH : SARIMAN
IBU : DEWI SARTIKA LUBIS

Adalah benar bahwa tanggal lahir IJAZAH dan SKHU tersebut benar. Demikian surat pernyataan
ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Tembung, 13 Oktober 2020

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : FAUZAN ARDANA KOTO
NIS/NISN : /3135442263
TEMPAT LAHIR : MEDAN
TANGGAL LAHIR : 20 Februari 2013
AYAH : HARY ZUMARWAN
IBU : ELIDAWATI SIREGAR

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas siswa kelas aktif pada UPT SD NEGERI 105287
Tembung sampai dengan sekarang ini. Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas
perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Tembung, 13 Oktober 2020

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : ANANTA SYAHPUTRA
NIS/NISN : 3759/136411627
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

TEMPAT LAHIR : MEDAN

TANGGAL LAHIR : 26 MARET 2013
AYAH : ANDI M NUR
IBU : FARIDA HANUM

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas siswa kelas II-A aktif pada UPT SD NEGERI 105287
Tembung sampai dengan sekarang ini. Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas
perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Tembung, 04 November 2020

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : ALWI NURHADI
NIS/NISN : 3757/136135761
TEMPAT LAHIR : MEDAN
TANGGAL LAHIR : 06 JULI 2013
AYAH : JUNAIDI
IBU : NURAINI

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas siswa kelas II-A aktif pada UPT SD NEGERI 105287
Tembung sampai dengan sekarang ini. Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas
perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Tembung, 04 November 2020

KEPALA SEKOLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : HAMDAN ABDUL AZIZ SIREGAR
NIS/NISN : 3135070598
TEMPAT LAHIR : TEMBUNG
TANGGAL LAHIR : 24 OKTOBER 2013
AYAH : PARLIN SIREGAR
IBU : MASNI MUNGKUR

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas siswa kelas I-A aktif pada UPT SD NEGERI 105287
Tembung sampai dengan sekarang ini. Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas
perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Tembung, 06 November 2020

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

NIP : 1972 0124 1994 11 2 001

Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : ANNISA RIZQI TAURIANTI
NIS/NISN : 3161/0059409201
TEMPAT LAHIR : MEDAN
TANGGAL LAHIR : 14 JANUARI 2006
AYAH : RIADI POS-POS
IBU : RIASLINA TARIHORAN

Adalah benar bahwa IJAZAH nama tersebut diganti dari ANNISA RIZI TAURIANTI menjadi
ANNISA RIZQI TAURIANTI. Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya
kami sampaikan terima kasih.

Tembung, 17 November 2020

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : NURSALSABILLAH CHANIAGO
NIS/NISN : 0066206677
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

TEMPAT LAHIR : TEMBUNG

TANGGAL LAHIR : 30 NOVEMBER 2006
AYAH : SYAHRIL
IBU : NUN HIDAYATI

Adalah benar bahwa SKHU nama tersebut diganti dari NUR SYABILA CHANIAGO menjadi
NURSALSABILLAH CHANIAGO. Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas
perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Tembung, 30 November 2020

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : ALVEENA SHAZIA HUSNA
NISN/NIS : 3125814246/3756
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

TEMPAT LAHIR : TEMBUNG

TANGGAL LAHIR : 15 DESEMBER 2013
AYAH : HENDRIZAL
IBU : ERMI

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas siswa kelas II-A aktif pada UPT SD NEGERI 105287
Tembung sampai dengan sekarang ini. Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas
perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Tembung, 07 Desember 2020

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001

PENGUMUMAN
KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR TAHUN AJARAN 2020/2021
1. PEMBAGIAN RAPOT TANGGAL 19 DESEMBER 2020
2. LIBUR DIMULAI PADA TANGGAL 20 DESEMBER 2020
3. MASUK PADA TANGGAL 04 JANUARI 2021
4. SISWA HADIR KESEKOLAH PADA PUKUL 07:30 WIB
5. DENGAN MEMATUHI PROTOKOL KESEHATAN (MENGGUNAKAN MASKER)

NB.
 PENYAMPAIAN INFORMASI BERSIFAT SEMENTARA
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

 AKAN DIINFORMASIKAN KEMBALI MELALUI WHATSHAPP (WA) GROUP

MASING-MASING, JIKA AKAN ADA PERUBAHAN.

Tembung, Desember 2020

Kepala Sekolah

Hj. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 19720124 1994 11 2001

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

PENGUMUMAN
KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR TAHUN AJARAN 2020/2021
6. PEMBAGIAN RAPOT TANGGAL 19 DESEMBER 2020
7. LIBUR DIMULAI PADA TANGGAL 20 DESEMBER 2020
8. MASUK PADA TANGGAL 04 JANUARI 2021
9. SISWA HADIR KESEKOLAH PADA PUKUL 07:30 WIB
10. DENGAN MEMATUHI PROTOKOL KESEHATAN (MENGGUNAKAN MASKER)

NB.
 PENYAMPAIAN INFORMASI BERSIFAT SEMENTARA
 AKAN DIINFORMASIKAN KEMBALI MELALUI WHATSHAPP (WA) GROUP
MASING-MASING, JIKA AKAN ADA PERUBAHAN.

Tembung, Desember 2020

Kepala Sekolah

Hj. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 19720124 1994 11 2001
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

NAMA : RAFA ALFANDI

NISN/NIS : 0117393398/3606
TEMPAT LAHIR : MEDAN
TANGGAL LAHIR : 29 APRIL 2011
AYAH : MUHAMMAD ARFAN
IBU : SRI ERVINA

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas siswa kelas IV-A aktif pada UPT SD NEGERI 105287
Tembung sampai dengan sekarang ini. Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas
perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Tembung, 19 Desember 2020

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

NAMA : REYHAN DANUARTA

TEMPAT LAHIR : TEMBUNG
TANGGAL LAHIR : 21 OKTOBER 2009
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
KELAS : V (LIMA)
AYAH : EKA SAPUTRA
IBU : MISKARIA BR GALINGGING

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas telah diterima sebagai siswa SDN 105287 Tembung
Kecamatan Percut Sei Tuan Kabupaten Deli Serdang dikelas V (Lima). Sekolah dimohon
melampirkan :
1. Surat pindah Online Dapodik.
2. Surat pindah dari Kepala Sekolah Asal.
3. Raport
Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.

Tembung, 12 Januari 2021

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

NAMA : FEBY ANGGRAYNI

TEMPAT LAHIR : TEMBUNG
TANGGAL LAHIR : 19 OKTOBER 2010
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
KELAS : IV (EMPAT)
AYAH : EKA SAPUTRA
IBU : MISKARIA BR GALINGGING

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas telah diterima sebagai siswa SDN 105287 Tembung
Kecamatan Percut Sei Tuan Kabupaten Deli Serdang dikelas IV (Empat). Sekolah dimohon
melampirkan :
1. Surat pindah Online Dapodik.
2. Surat pindah dari Kepala Sekolah Asal.
3. Raport
Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.

Tembung, 12 Januari 2021

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : DELVIN JULIYANTO SINAMBELA
TEMPAT LAHIR : MEDAN
TANGGAL LAHIR : 28 Juli 2011
KELAS : IV (EMPAT)
NAMA ORANGTUA : ROBINNA NAPITUPULU

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas siswa kelas aktif pada UPT SD NEGERI 105287
Tembung sampai dengan sekarang ini. Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas
perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Tembung, 12 Januari 2021

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : AJIE ADITYA
TEMPAT LAHIR : MEDAN
TANGGAL LAHIR : 06 DESEMBER 2008
KELAS : V (LIMA)
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
NAMA ORANGTUA : AGUS TEGUH A

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas telah diterima sebagai siswa SDN 105287 Tembung
Kecamatan Percut Sei Tuan Kabupaten Deli Serdang dikelas V (LIMA). Sekolah dimohon
melampirkan :
1. Surat pindah Online Dapodik.
2. Surat pindah dari Kepala Sekolah Asal.
3. Raport
Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.

Tembung, 24 Februari 2021

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : WINDA PUSPITA SARI
TEMPAT LAHIR : TANAH PUTIH
TANGGAL LAHIR : 08 FEBRUARI 2010
KELAS : V (LIMA)
IBU : EVI AGUSTINA

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas telah diterima pada UPT SD NEGERI 105287
Tembung. Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan
terima kasih.

Tembung, 01 Februari 2021

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : DAVA AL HABIB
TEMPAT LAHIR : MEDAN
TANGGAL LAHIR : 31 MEI 2007
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

Adalah benar bahwa SKHU tersebut diatas telah HILANG. Demikian surat pernyataan ini kami
sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Tembung, 05 Februari 2021

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : TIARA HIDAYAH
TEMPAT LAHIR : TEMBUNG
TANGGAL LAHIR : 11 MEI 2008
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

Adalah benar bahwa SKHU tersebut diatas telah HILANG. Demikian surat pernyataan ini kami
sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Tembung, 19 Februari 2021

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa M. SYAHRONI Adalah benar yang mengambil DANA PIP siswa
atas Nama MHD. RISKI RAMADAN. Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas
perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Tembung, 19 Februari 2021

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa DILLA SAFIRA Adalah benar yang mendapatkan DANA PIP dari
SDN 105287. Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami
sampaikan terima kasih.

Tembung, 31 Mei 2021

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : RAHMA FADHILAH
TEMPAT LAHIR : MEDAN
TANGGAL LAHIR : 14 MEI 2012
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas diterima sebagai siswa SD NEGERI 105287. Demikian
surat ini disampaikan di ucapkan Terimakasih.

Tembung, 19 Februari 2021

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : RAHMA FADHILAH
TEMPAT LAHIR : MEDAN
TANGGAL LAHIR : 14 MEI 2012
KELAS : IV
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas telah diterima sebagai siswa SDN 105287 Tembung
Kecamatan Percut Sei Tuan Kabupaten Deli Serdang dikelas IV (EMPAT). Sekolah dimohon
melampirkan :
1. Surat pindah Online Dapodik.
2. Surat pindah dari Kepala Sekolah Asal.
3. Raport
Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.

Tembung, 10 Juni 2021

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : DINI HARIYANI
TEMPAT LAHIR : PALALAWAN
TANGGAL LAHIR : 05 APRIL 2012
KELAS : IV-A
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas aktif sebagai siswa SDN 105287 Tembung Kecamatan
Percut Sei Tuan Kabupaten Deli Serdang dikelas IV (EMPAT). Demikian surat pernyataan ini
kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Tembung, 21 Juni 2021

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : RAHMA FADHILAH
TEMPAT LAHIR : MEDAN
TANGGAL LAHIR : 14 MEI 2012
KELAS : IV
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas telah diterima sebagai siswa SDN 105287 Tembung
Kecamatan Percut Sei Tuan Kabupaten Deli Serdang dikelas III (TIGA). Sekolah dimohon
melampirkan :
1. Surat pindah Online Dapodik.
2. Surat pindah dari Kepala Sekolah Asal.
3. Raport
Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.

Tembung, 21 Juni 2021

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : BALQI AZZAKY
TEMPAT LAHIR : MARINDAL
TANGGAL LAHIR : 22 FEBRUARI 2012
KELAS : III
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas telah diterima sebagai siswa SDN 105287 Tembung
Kecamatan Percut Sei Tuan Kabupaten Deli Serdang dikelas III (TIGA). Sekolah dimohon
melampirkan :
1. Surat pindah Online Dapodik.
2. Surat pindah dari Kepala Sekolah Asal.
3. Raport
Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : ULFI KHAIRISHAH
TEMPAT LAHIR : MEDAN
TANGGAL LAHIR : 12 JANUARI 2012
KELAS : IV
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas telah diterima sebagai siswa SDN 105287 Tembung
Kecamatan Percut Sei Tuan Kabupaten Deli Serdang dikelas IV (TIGA). Sekolah dimohon
melampirkan :
1. Surat pindah Online Dapodik.
2. Surat pindah dari Kepala Sekolah Asal.
3. Raport
Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.

Tembung, 07 Juli 2021

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : SYIFA CAHAYA KINARA
TEMPAT LAHIR : MEDAN
TANGGAL LAHIR : 21 DESEMBER 2012
KELAS : IV
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas telah diterima sebagai siswa SDN 105287 Tembung
Kecamatan Percut Sei Tuan Kabupaten Deli Serdang dikelas IV (EMPAT). Sekolah dimohon
melampirkan :
1. Surat pindah Online Dapodik.
2. Surat pindah dari Kepala Sekolah Asal.
3. Raport
Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.

Tembung, 08 Juli 2021

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : FHADIL ARDIANSYAH
TEMPAT LAHIR : MEDAN
TANGGAL LAHIR : 01 NOVEMBER 2011
KELAS : IV
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas telah diterima sebagai siswa SDN 105287 Tembung
Kecamatan Percut Sei Tuan Kabupaten Deli Serdang dikelas IV (EMPAT). Sekolah dimohon
melampirkan :
1. Surat pindah Online Dapodik.
2. Surat pindah dari Kepala Sekolah Asal.
3. Raport
Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.

Tembung, 08 Juli 2021

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : M. RIFALDY PRAYOGA.U
TEMPAT LAHIR : TEMBUNG
TANGGAL LAHIR : 03 FEBRUARI 2010
KELAS : VI
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas telah diterima sebagai siswa SDN 105287 Tembung
Kecamatan Percut Sei Tuan Kabupaten Deli Serdang dikelas VI (ENAM). Sekolah dimohon
melampirkan :
1. Surat pindah Online Dapodik.
2. Surat pindah dari Kepala Sekolah Asal.
3. Raport
Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.

Tembung, 08 Juli 2021

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : WAHIDAN BARUS
TEMPAT LAHIR : MEDAN
TANGGAL LAHIR : 10 MARET 2012
KELAS : III (TIGA)
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas telah diterima sebagai siswa SDN 105287 Tembung
Kecamatan Percut Sei Tuan Kabupaten Deli Serdang dikelas III (TIGA). Sekolah dimohon
melampirkan :
1. Surat pindah Online Dapodik.
2. Surat pindah dari Kepala Sekolah Asal.
3. Raport
Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.

Tembung, 12 Juli 2021

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : BALQI AZZAKY
TEMPAT LAHIR : MARINDAL
TANGGAL LAHIR : 22 FEBRUARI 2012
KELAS : III (TIGA)
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas telah diterima sebagai siswa SDN 105287 Tembung
Kecamatan Percut Sei Tuan Kabupaten Deli Serdang dikelas III (TIGA). Sekolah dimohon
melampirkan :
1. Surat pindah Online Dapodik.
2. Surat pindah dari Kepala Sekolah Asal.
3. Raport
Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.

Tembung, 16 Juli 2021

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli
Serdang

Menyatakan
Nama : Afrahul Hanum, S.Pd
NUPTK : 0256765666210073
Guru Mata Pelajaran : Guru Kelas
Jumlah Jam Mengajar : 24

Bahwa guru bersangkutan belum memiliki Sertifikat Pendidik dan berhak menerima Tambahan
Penghasilan (Insentif)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut dan mengembalikan kepada Negara.

Tembung, 23 Juli 2021

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli
Serdang

Menyatakan
Nama : Melati Tetti Sihite, S.Pd
NUPTK : 1555767667220002
Guru Mata Pelajaran : Guru Kelas
Jumlah Jam Mengajar : 24

Bahwa guru bersangkutan belum memiliki Sertifikat Pendidik dan berhak menerima Tambahan
Penghasilan (Insentif)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut dan mengembalikan kepada Negara.

Tembung, 23 Juli 2021

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli
Serdang

Menyatakan
Nama : Yunita Hermaini, S.Pd
NUPTK : 3440769669300002
Guru Mata Pelajaran : Guru Kelas
Jumlah Jam Mengajar : 24

Bahwa guru bersangkutan belum memiliki Sertifikat Pendidik dan berhak menerima Tambahan
Penghasilan (Insentif)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut dan mengembalikan kepada Negara.

Tembung, 23 Juli 2021

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli
Serdang

Menyatakan
Nama : Rizky Ramadhayanti, S.Pd
NUPTK :-
Guru Mata Pelajaran : Guru Bahasa Inggris
Jumlah Jam Mengajar : 24

Bahwa guru bersangkutan belum memiliki Sertifikat Pendidik dan berhak menerima Tambahan
Penghasilan (Insentif)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut dan mengembalikan kepada Negara.

Tembung, 23 Juli 2021

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 105287 TEMBUNG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
Alamat : Jalan Pendidikan Pasar III Tembung
Nss : 101070106034 Npsn : 10213328

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si
NIP : 1972 0124 1994 11 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD NEGERI 105287
NPSN : 10213328
Alamat : Jln. Pendidikan Psr. III Tembung Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : ZAHRA AQYLA RAHMAN
TEMPAT LAHIR : MEDAN
TANGGAL LAHIR : 25 JUNI 2013
KELAS : II (DUA)
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas telah diterima sebagai siswa SDN 105287 Tembung
Kecamatan Percut Sei Tuan Kabupaten Deli Serdang dikelas II (DUA). Sekolah dimohon
melampirkan :
1. Surat pindah Online Dapodik.
2. Surat pindah dari Kepala Sekolah Asal.
3. Raport
Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.

Tembung, 28 Juli 2021

KEPALA SEKOLAH

HJ. DEWI SUSANTI, S.Pd, M.Si

NIP. 1972 0124 1994 11 2 001