ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/ Ny X

(perawatan di rumah )

DI DUSUN ................. KECAMATAN ..................

WILAYAH KERJA PUSKESMAS ..................

Oleh

............................................................

NIM :

PROGRAM RPL

PRODI D. III KEPERAWATAN MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES MATARAM

2020
A. PENGKAJIAN
NamaPuskesmas UPT BLUD Puskesmas Gunungsari
NamaPerawat yang mengkaji Eka Ayu Purnawati TanggalPengkajian 19 Mei 2020
IDENTITAS KLIEN
Nama klien An. A Penanggung jawab biaya Tn. K
AlamatRumah&Telp Gunungsari Diagnosa Medik Pneumoni
Agama &Suku Islam / sasak Dokter Penanggung jawab

Keluhan utama : Batuk berdahak Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

 Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK 8 x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
Hasil Pemeriksaan fisik  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
GCS : CM  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
TD : - mm/Hg purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
P : 64 x/ menit petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
S : 36,7 0C melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
N : 120 x/ menit  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Takikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………  Dispnea
 Bradikardia pucat/ Bibirpucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Tubuh teraba hangat Akralpucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
TB : - cm TandaDehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
BB : 5,4 Kg matacekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
Penampilan Umum : berkurang/ bibirkering *
Baik  Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
MualMuntahKembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
NafsuMakan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
SulitMenelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
BauNafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran : Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa Mampu
 Diare - x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
 Nyeri : Tidak/Ya*....................... TidurdanIstirahat
Tergantung*
Susahtidur
 Alergi makanan/minuman :
Tidak/Ya*.................................. Waktutidur tidak tentu
 Alat bantu : Tidak/Ya*............. Bantuanobat, …………………………………………..………………

Mental KomunikasidanBudaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

Cemas Denial Marah InteraksidenganKeluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
TakutPutusasaDepresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
RendahdiriMenarikdiri Berkomunikasi:  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
AgresifPerilakukekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
Responpascatrauma ..... Kegiatansosialsehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
Tidakmaumelihatbagiantubuh yang …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
rusak
Keterangan Tambahan lain :
Klien dating ke UGD Puskesmas Gunungsari dibawa oleh orang tuannya pada tanggal 19 mei 2020 pukul 08:00 pagi dengan keluhan batruk batu
berdahak, pilek, sejak 1 minggu yang lalu, batuk terdengan sura grok-grok, sesak memberat sejak tadi malam, irama nafas cepat, akral dingin. TTV
klien, RR:64x/m, S:36.7 N:120x/m, SPO2 89 % sebelum dipasang 02.

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU KLIEN

Laboratorium Radiologi EKG USG
Hb: 10,6 gr/dl
Leukosit :13.600 /mm3
Trombosit : 486.000/mm3

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefetifan bersihan jalan nafas b/d eksudat dalam jalan alveoli , sekresi yang tertahan

2. Pola nafas tidak efektif b/d keletihan otot pernafasan

 C. ERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Puskesmas UPT BLUD Puskesmas Gunungsari

Nama Perawat yang mengkaji Eka Ayu Purniawati Nama Penanggungjawab/ KK Tn.K
Nama Individu/ Keluarga/ An.A Alamat Gunungsari
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan Pneumoni
Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan RencanaTindakan
19 Mei Ketidakefetifan bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2020/ nafas b/d eksudat dalam jalan 1. Monitor status pernafasan dan respirasi
I alveoli , sekresi yang tertahan selama 3x24 jam diharapkan masalah sebagaimana mestinya
Indikator IR ER 2. Posisikan pasien semi fowler, atau posisi
fowler
 Suara nafas bersih 2 4
3. Observasi kecepatan,irama,kedala man dan
 Bernafas dengan 2 5 kesulitan bernafas

4. Auskultasi suara nafas

 Tidak ada dyspnea 2 5
5. lakukan fisioterapi dada sebagaimana
2 5 mestinya
 Nadi dan RR dalam
6. Kolaborasi pemberian O2 sesuai instruksi

7. Ajarkan melakukan batuk efektif

8. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai

penggunaan perangkat oksigen yang
memudahkan mobilitas

II Ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan keletihan
otot pernafasan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Posisikan pasien Posisi semi fowler, atau
3x24 jam status pernafasan yang adekuat posisi fowler Manajemen pernafasan
meningkat dari skala 2 (berat) menjadi 5 2. Observasi kecepatan,irama,kedala man dan
kesulitan bernafas
(ringan) Dengan kriteria hasil :
1. frekuensi pernafasan normal 3. Observasi pergerakan dada, kesimetrisan
dada,penggunaan otootot bantu nafas,dan
(30-50x/menit) retraksi pada dinding dada
2. Irama pernafasan normal
4. Auskultasi suara nafas
(teratur)
5. Kolaborasi pemberian O2
3. suara auskultasi nafas normal
(vesikuler) 6. Monitor aliran oksigen

7. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai

penggunaan perangkat oksigen yang
memudahkan mobilitas
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Puskesmas UPT BLUD Puskesmas Gunungsari

Nama Perawat yang Eka Ayu Purniawati Nama Penanggungjawab/ Tn.K

mengkaji KK
Nama Individu/ An.A Alamat Gunungsari
Keluarga/ Kelompok
Penyakit/ Masalah Pneumoni
Kesehatan
Tgl/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Ttd
No. Perawat

19 Ketidakefetifan bersihan
Mei jalan nafas b/d eksudat
2020/ dalam jalan alveoli ,
I sekresi yang tertahan
1. Memonitor status pernafasan dan Bersihan jalan nafas tidak efektif
respirasi sebagaimana mestinya berhubungan dengan mukus yang
2. Memposisikan pasien semi fowler, berlebihan.
atau posisi fowler S : Ibu mengatakan An. A masih batuk
3. Mengobservai O: terdapat mukus pada hidung,
kecepatan,irama,kedala man dan terdengar bunyi ronchi pada paru kanan
kesulitan bernafas lobus bawah, pernapasan: 65 x/menit
4. Mengauskultasi suara nafas A: masalah belum teratasi P: intervensi
5. Melakukan fisioterapi dada 1-7 dilanjutkan
sebagaimana mestinya
6. Kolaborasi pemberian O2 sesuai
instruksi
7. Mengajarkan melakukan batuk
efektif
8. Mengajarkan pasien dan keluarga
mengenai penggunaan perangkat
oksigen yang memudahkan
mobilitas

1. Memposisikan pasien Posisi semi Pola nafas tidak efektif berhubungan

fowler, atau posisi fowler dengan keletihan otot pernapasan
Pola nafas tidak efektif Manajemen pernafasan S: Ibu mengatakan An. A masih sesak
berhubungan dengan 2. Mengobservasi nafas
keletihan otot pernapasan kecepatan,irama,kedala man dan O: pasien tampak sesak, ada pernapasan
kesulitan bernafas cuping hidung, tarikan dinding dada dan
3. Mengobservasi pergerakan dada, penggunaan otot bantu nafas,
kesimetrisan dada,penggunaan pernapasan: 65 x/menit
otootot bantu nafas,dan retraksi A: masalah belum teratasi P: intervensi
pada dinding dada 1-6 dilanjutkan.
4. Mengauskultasi suara nafas
5. Kolaborasi pemberian O2
6. Memonitor aliran oksigen
7. Mengajarkan pasien dan keluarga
mengenai penggunaan perangkat
oksigen yang memudahkan
mobilitas

20 Ketidakefetifan bersihan 1. Memonitor status pernafasan dan Bersihan jalan nafas tidak efektif
Mei jalan nafas b/d eksudat respirasi sebagaimana mestinya berhubungan dengan mukus yang
2020 dalam jalan alveoli , 2. Memposisikan pasien semi fowler, berlebihan.
sekresi yang tertahan atau posisi fowler S: Ibu mengatakan An. A masih batuk
3. Mengobservai O: terdapat mukus pada hidung,
kecepatan,irama,kedala man dan terdengar bunyi ronchi pada paru kanan
kesulitan bernafas lobus bawah, pernapasan: 50 x/menit.
4. Mengauskultasi suara nafas A: masalah belum teratasi
5. Melakukan fisioterapi dada P: intervensi 1-7 dilanjutkan
sebagaimana mestinya
6. Kolaborasi pemberian O2 sesuai
instruksi
7. Mengajarkan melakukan batuk
efektif

Pola nafas tidak efektif 1. Memposisikan pasien Posisi semi Pola nafas tidak efektif berhubungan
berhubungan dengan fowler, atau posisi fowler dengan keletihan otot pernapasan
keletihan otot pernapasan Manajemen pernafasan. S: Ibu mengatakan An.A masih sesak
2. Mengobservasi nafas.
kecepatan,irama,kedalaman dan O: pasien tampak sesak, tarikan dinding
kesulitan bernafas dada dan penggunaan otot bantu nafas,
3. Mengobservasi pergerakan dada, pernapasan: 50 x/menit.
kesimetrisan dada,penggunaan A: masalah belum teratasi
otootot bantu nafas,dan retraksi P: intervensi 1-6 dilanjutkan
pada dinding dada
4. Mengauskultasi suara nafas
5. Kolaborasi pemberian O2
6. Memonitor aliran oksigen

21 Bersihan jalan nafas tidak efektif

Ketidakefetifan bersihan 1. Memonitor status pernafasan dan
Mei berhubungan dengan mukus yang
jalan nafas b/d eksudat respirasi sebagaimana mestinya
2020 berlebihan.
dalam jalan alveoli , 2. Memposisikan pasien semi fowler,
S: Ibu mengatakan An. A batuk sudah
sekresi yang tertahan atau posisi fowler jarang.
3. Mengobservai kecepatan,irama,kedala O: pernafasn tampak normal , RR:
man dan kesulitan bernafas 32x/m
4. Mengauskultasi suara nafas A: masalah teratasi.
5. Melakukan fisioterapi dada P: intervensi dihentikan
sebagaimana mestinya
6. Kolaborasi pemberian O2 sesuai
instruksi
7. Mengajarkan melakukan batuk efektif

Pola nafas tidak efektif 1. Memposisikan pasien Posisi semi
berhubungan dengan fowler, atau posisi fowler Manajemen
keletihan otot pernapasan pernafasan.
2. Mengobservasi
kecepatan,irama,kedalaman dan
kesulitan bernafas
3. Mengobservasi pergerakan dada,
kesimetrisan dada,penggunaan otootot
bantu nafas,dan retraksi pada dinding
dada
4. Mengauskultasi suara nafas
5. Kolaborasi pemberian O2
6. Memonitor aliran oksigen
Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan keletihan otot pernapasan
S: Ibu mengatakan An. A sudah tidak
sesak
O: pasien tampak bernafas normal,
pernapasan: 32 x/menit.
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan