ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/ Ny X

(perawatan di rumah )

DI DUSUN ................. KECAMATAN ..................

WILAYAH KERJA PUSKESMAS ..................

Oleh

............................................................

NIM :

PROGRAM RPL

PRODI D. III KEPERAWATAN MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES MATARAM

2020
A. PENGKAJIAN
NamaPuskesmas UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
NamaPerawat yang mengkaji EKA AYU PURNAWATI TanggalPengkajian 19 Mei 2020
IDENTITAS KLIEN
Nama klien An. A Penanggung jawab biaya Tn. K
AlamatRumah&Telp Gunungsari Diagnosa Medik Pneumoni
Agama &Suku Islam / sasak Dokter Penanggung jawab

Keluhan utama : Batuk berdahak Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

 Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK 8 x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
Hasil Pemeriksaan fisik  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
GCS : CM  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
TD : - mm/Hg purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
P : 64 x/ menit petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
S : 36,7 0C melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
N : 120 x/ menit  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Takikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………  Dispnea
 Bradikardia pucat/ Bibirpucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Tubuh teraba hangat Akralpucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
TB : - cm TandaDehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
BB : 5,4 Kg matacekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
Penampilan Umum : berkurang/ bibirkering *
Baik  Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
MualMuntahKembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
NafsuMakan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
SulitMenelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
BauNafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran : Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa Mampu
 Diare - x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. TidurdanIstirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*....................... Susahtidur
 Alergi makanan/minuman : Waktutidur tidak tentu
Tidak/Ya*.................................. Bantuanobat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental KomunikasidanBudaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

Cemas Denial Marah InteraksidenganKeluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
TakutPutusasaDepresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
RendahdiriMenarikdiri Berkomunikasi:  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
AgresifPerilakukekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
Responpascatrauma ..... Kegiatansosialsehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
Tidakmaumelihatbagiantubuh yang …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
rusak
Keterangan Tambahan lain :
Klien dating ke UGD Puskesmas Gunungsari dibawa oleh orang tuannya pada tanggal 19 mei 2020 pukul 08:00 pagi dengan keluhan batruk batu berdahak,
pilek, sejak 1 minggu yang lalu, batuk terdengan sura grok-grok, sesak memberat sejak tadi malam, irama nafas cepat, akral dingin. TTV klien, RR:64x/m,
S:36.7 N:120x/m, SPO2 89 % sebelum dipasang 02.

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU KLIEN

Laboratorium Radiologi EKG USG
Hb: 10,6 gr/dl
Leukosit :13.600 /mm3
Trombosit : 486.000/mm3

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefetifan bersihan jalan nafas b/d eksudat dalam jalan alveoli , sekresi yang tertahan

2. Pola nafas tidak efektif b/d keletihan otot pernafasan

 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Puskesmas UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI

Nama Perawat yang mengkaji EKA AYU PURNIAWATI Nama Penanggungjawab/ KK Tn.K
Nama Individu/ Keluarga/ An.A Alamat GUNUNGSARI
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan PNEUMONI
Tgl/
Diagnosa Keperawatan Tujuan RencanaTindakan
No.
19 Mei Ketidakefetifan bersihan Setelah dilakukan tindakan
2020/ jalan nafas b/d eksudat 1. Monitor status pernafasan dan
keperawatan selama 3x24 jam
I dalam jalan alveoli , respirasi sebagaimana mestinya
diharapkan masalah
sekresi yang tertahan
Indikator IR ER 2. Posisikan pasien semi fowler,
atau posisi fowler
 Suara nafas 2 4
bersih 3. Observasi kecepatan,irama,kedala
man dan kesulitan bernafas
 Bernafas 2 5
dengan 4. Auskultasi suara nafas
 Tidak ada 2 5 5. lakukan fisioterapi dada
dyspnea sebagaimana mestinya
 Nadi dan RR 2 5 6. Kolaborasi pemberian O2 sesuai
dalam instruksi
7. Ajarkan melakukan batuk efektif
8. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai penggunaan perangkat
oksigen yang memudahkan
mobilitas

Setelah dilakukan tindakan

Ketidakefektifan pola keperawatan 3x24 jam status 1. Posisikan pasien Posisi semi
II napas berhubungan fowler, atau posisi fowler
pernafasan yang adekuat
dengan keletihan otot Manajemen pernafasan
meningkat dari skala 2 (berat)
pernafasan
menjadi 5 (ringan) Dengan 2. Observasi kecepatan,irama,kedala
kriteria hasil : man dan kesulitan bernafas
1. frekuensi pernafasan
normal (30-50x/menit) 3. Observasi pergerakan dada,
kesimetrisan dada,penggunaan
2. Irama pernafasan
otootot bantu nafas,dan retraksi
normal (teratur)
pada dinding dada
3. suara auskultasi nafas
normal (vesikuler) 4. Auskultasi suara nafas
5. Kolaborasi pemberian O2
6. Monitor aliran oksigen
7. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai penggunaan perangkat
oksigen yang memudahkan
mobilitas
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

UPT BLUD PUSKESMAS

Nama Puskesmas
GUNUNGSARI
Nama Perawat yang Nama Penanggungjawab/ Tn.K
EKA AYU PURNIAWATI
mengkaji KK
Nama Individu/ Alamat GUNUNGSARI
An.A
Keluarga/ Kelompok
Penyakit/ Masalah PNEUMONI
Kesehatan

Ttd
Tgl/ Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Keperawatan Pera
No.
wat
19 Mei Ketidakefetifan bersihan 1. Memonitor status pernafasan dan Bersihan jalan nafas tidak efektif
2020/ I jalan nafas b/d eksudat respirasi sebagaimana mestinya berhubungan dengan mukus yang
dalam jalan alveoli , 2. Memposisikan pasien semi fowler, berlebihan.
atau posisi fowler
sekresi yang tertahan
3. Mengobservai
S : Ibu mengatakan An. A masih batuk
kecepatan,irama,kedala man dan
kesulitan bernafas
4. Mengauskultasi suara nafas O: terdapat mukus pada hidung,
5. Melakukan fisioterapi dada terdengar bunyi ronchi pada paru kanan
sebagaimana mestinya lobus bawah, pernapasan: 65 x/menit
6. Kolaborasi pemberian O2 sesuai
instruksi A: masalah belum teratasi P: intervensi
Pola nafas tidak efektif 7. Mengajarkan melakukan batuk 1-7 dilanjutkan
efektif
berhubungan dengan
8. Mengajarkan pasien dan keluarga
keletihan otot pernapasan mengenai penggunaan perangkat
oksigen yang memudahkan
mobilitas

1. Memposisikan pasien Posisi semi

fowler, atau posisi fowler
Manajemen pernafasan Pola nafas tidak efektif berhubungan
2. Mengobservasi
dengan keletihan otot pernapasan
kecepatan,irama,kedala man dan
kesulitan bernafas
3. Mengobservasi pergerakan dada, S: Ibu mengatakan An. A masih sesak
kesimetrisan dada,penggunaan nafas
otootot bantu nafas,dan retraksi
pada dinding dada O: pasien tampak sesak, ada pernapasan
4. Mengauskultasi suara nafas cuping hidung, tarikan dinding dada dan
5. Kolaborasi pemberian O2 penggunaan otot bantu nafas,
6. Memonitor aliran oksigen
7. Mengajarkan pasien dan keluarga pernapasan: 65 x/menit
mengenai penggunaan perangkat
oksigen yang memudahkan A: masalah belum teratasi P: intervensi
Ketidakefetifan bersihan mobilitas 1-6 dilanjutkan.
jalan nafas b/d eksudat
20 Mei dalam jalan alveoli ,
2020 sekresi yang tertahan 1. Memonitor status pernafasan dan
respirasi sebagaimana mestinya Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Memposisikan pasien semi fowler, berhubungan dengan mukus yang
atau posisi fowler
berlebihan.
3. Mengobservai
kecepatan,irama,kedala man dan
kesulitan bernafas S: Ibu mengatakan An. A masih batuk
4. Mengauskultasi suara nafas
5. Melakukan fisioterapi dada O: terdapat mukus pada hidung,
sebagaimana mestinya terdengar bunyi ronchi pada paru kanan
6. Kolaborasi pemberian O2 sesuai lobus bawah, pernapasan: 68 x/menit.
instruksi
7. Mengajarkan melakukan batuk
A: masalah belum teratasi P: intervensi
Pola nafas tidak efektif efektif
1-7 dilanjutkan
berhubungan dengan
keletihan otot pernapasan
8. Memposisikan pasien Posisi semi
fowler, atau posisi fowler
Manajemen pernafasan
9. Mengobservasi
kecepatan,irama,kedala man dan
kesulitan bernafas

10. Mengobservasi pergerakan dada,

kesimetrisan dada,penggunaan
otootot bantu nafas,dan retraksi
pada dinding dada

11. Mengauskultasi suara nafas

12. Kolaborasi pemberian O2

13. Memonitor aliran oksigen