Jember, 01 Oktober 2018

Yth. Ibu Bupati Jember

di –

Jember
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Khusnul Khotimah Tri Wulandari
2. Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 27 Oktober 1995
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Alamat : Dusun Jatirejo RT 003 RW 012 Kec. Jenggawah Kab. Jember
6. Formasi Yang Dilamar : - Formasi Umum
- Perawat Terampil
7. Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan
IPK : 3,75
8. Nomor Telepon/HP : 085230784327
9. Email : khusnulktw@gmail.com
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil
di Pemerintah Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan
hal-hal yang telah saya unggah (scan berkas asli) di website sscn.bkn.go.id sebagai berikut :

1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,- ditujukan Kepada Ibu Bupati Jember dan ditandatangani dengan
pena bertinta hitam,
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP), dan/atau Surat Keterangan telah melakukan Rekaman Kependudukan,
3. Ijazah,
4. Transkip Nilai Ijazah,
5. Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6000,- dan ditandatangai pena bertinta hitam,
6. Pas Photo berlatar belakang merah ukuran 4X6,
7. Scan dokumen pendukung lainnya, dengan rincian :
a. Surat Tanda Registrasi
b. Akreditasi program studi/jurusan

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Jember Tahu Anggaran 2018. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Khusnul Khotimah Tri Wulandari)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Khusnul Khotimah Tri Wulandari

2. Tempat/tanggal lahir : Jember, 27 Oktober 1995
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Alamat : Dusun Jatirejo RT 003 RW 012 Kec. Jenggawah Kab. Jember
6. Pendidikan terakhir : S-2/S-I/D-1V/D-III Keperawatan
7. Nomor Telepon / HP : 085230784327
8. Email : khusnulktw@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai CPNS / PNS / Anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.
2. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI,
anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
3. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah Kabupaten Jember dan tidak akan mengajukan
pindah tugas keluar daerah Kabupaten Jember sebelum memiliki masa kerja sekurag-kurangnya 10
(sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS).
5. Seluruh dokumen yang diunggah adalah Dokumen Asli dan dapat dipertanggung jawabkan secara
Hukum. Dan apabila dokumen yang diunggah tidak sesuai dengan dokumen asli (ada unsur indikasi
pemalsuan dokumen), maka Pelamar dapat dinyatakan gugur, dan tidak dapat diproses lebih lanjut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudia hari ditemukan data
yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya
pada seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Jember, 01 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

(Khusnul Khotimah Tri Wulandari)