[9/1 10.

13] Mahrus Sholeh: Surat Permohonan Pendaftaran Penyehat Tradisional

Kepada Yth,

Kepala PTSP

Kabupaten/Kota Jember

Di Jember

Dengan Hormat,

1. Nama

2. Jenis Kelamin

3. Tempat/tanggal lahir

Agama

5. Kewarganegaraan

Pekerjaan

Pendidikan Formal Nomot Telepon 8.

9. Alamat Rumah

10 Alamat Tempat Praktik

11. Cara Perawatan

( 1. Surat Pernyataan

2 Foto kopi KTP yang masih berlaku

Pas Photo 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar

Surat keterangan domisili dari Lurah/Kepala Desa

5. Surat Pengantar Puskesmas

7. Surat keterangan rekomendasi dari Asosiasi

Jember, 20 Maret 2023

MATRAWI

Laki-laki
Jember, 11 Januari 1961

Islam

Indonesia

Petani/Pekebun Tukan Pijat

081249120749

Dusun Gebang Langkap

RT 002 RW 007

Kelurahan/Desa Panti

Kabupaten/Kota Jember

Provinsi Jawa Timur

Dusun Gebang Langkap

RT 002 RW 007

Kelurahan/Desa Panti
Kabupaten/Kota Jember Provinsi Jawa Timur

Ketrampilan Ramuan/Kombinasi (Pilih slah satu)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Terdaftar Penyehat Tradisional STPT).
Sebagai bahan pertimbangan terlampir

6. Surat rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota

Demikian surat permohonan ini atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

10000

(MATRAWI)

[9/1 10.14] Mahrus Sholeh: SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Numa

MATRAWI

Alamat
Dunun Gebang Langkap RT 002 RW 007 Desa Panti Kecamatan Panti Kabupaten Jember

Telp

051249120749

Pijat Urut Tradisional

Jenis Perijinan Lokasi Usaha

Dusun Gebang Langkap RT 002 RW 007 Desa Panti Kecamatan Panti Kabupaten Jember

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen atau berkas persyaratan yang kami ajukan secara
lengkap dan saya menjamin keasliannya dan kebenaranyya, apabila di kemudian hari setelah di terbitkan
jin, kemudian di temukan kekurangan dokumen dan terdapat dokumen palsu maka saya yang
bbertanggung jawab terhadap hukum dan perundang undangan yang berlaku, tanpa melibatkan
pemproses dan penerbit ijin Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Jember dan Ijin tersebut tidak berlaku (Ijin di cabum)

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat di gunakan sebagaimana
mestinya

Panti, 23 Maret 2023

Permohon

METERAI TEMPL
(MATRAWI)

[9/1 10.17] Mahrus Sholeh: SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dihuwah ini kami

Nama

MATRAWA

Alamat

Telp

Dusun Gedung lengkap FT 003/pw oll Dera Pony hec. panti

0812 4912 0749

Jenis Perizinan

sip Traditioml Dusun Gubang lamphap RT 00s pus oll Dr panti kec. penti bab. Jember.

Lokasi Usaha

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen/berkas persyaratan yang kami ajukan secara lengkap
dan saya menjamin keasliannya dan kebenarannya, apabila dikemudian hari setelah diterbitkan ijin,
kemudian ditemukan kekurangan dokumen dan terdapat dokumen palsu maka saya yang bertanggung
jawab terhadap hukum dan perundang undangan yang berlaku, tanpa melibatkan pemproses dan
penerbit ijin Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Jember dan ijin
tersebut tidak berlaku (ijin dicabut)

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Jember,

Pemohon

10000

MATRALI