Hal :

Permohonan Pencairan Rekening

Terbeku Teller

Lamno, 07 Desember 2011

Kepada Yth,
Bapak Pemimpin Cabang
PT.Bank Rakyat Indonesia(Persero),Tbk
di,Meulaboh

Dengan hormat,
Sesuai penunjukan saya sebagai CS BRI Unit Lamno berdasarkan Surat Keputusan
Nokep : B-4150-KC-I/LYI/06/2011 tanggal 30 Juni 2011, dengan ini saya sampaikan
bahwa saya bermaksud mengajukan permohonan pencairan rekening terbeku teller atas
nama saya pada BRI Unit Lamno dengan No rekening 7098-01-000008-99-7, bersama
surat permohonan ini saya lampirkan sebagai berikut :
1. Fotokopi SK sebagai teller BRI Unit Lamno
2. Fotokopi SK sebagai CS BRI Unit Lamno
3. Rekening Koran Tab Terbeku Teller
Demikian permohonan saya, atas pertimbangan dan persetujuan Bapak, saya
sampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

Marfirah.S.Si

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a
N i p
Pangkat/Golongan
Jabatan
Kantor BRI Unit
A l a m a t

:
:
:
:
:
:

Fitri Anggraini,S.E.

Costumer Service
Lamno
Desa Pasar Lamno, Kecamatan Jaya,
Kabupaten Aceh Jaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.

2.
3.
4.

Saya oleh Dinas (BRI) telah ditunjuk dan diberi tanggung jawab untuk
mengoperasikan fungsi-fungsi tertentu BRINets sesuai dengan jabatan saya
tersebut diatas di Kantor BRI Unit Lamno,
Saya menyadari tanggung jawab tersebut, sehingga password atas User-ID saya
akan
saya pegang teguh kerahasiaannya,
Saya tidak boleh memberitahukan kepada siapapun password atas User-ID saya
baik
dengan sengaja atau dengan dalih apapun juga,
Segala kerugian finansial yang mungkin diderita BRI karena penggunaan password
saya
oleh orang yang tidak berhak (sengaja atau tidak sengaja) sepenuhnya
menjadi tanggung jawab saya dan untuk itu saya bersedia dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan saya laksanakan
dengan penuh rasa tanggung jawab.

Meulaboh, 23 Oktober 2009

Mengetahui,

Marzali
Pinca

Yang menbuat pernyataan,

Fitri Anggraini,S.E.
CS

SURAT KUASA KHUSUS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a
Pekerjaan
Alamat
Desa

:
Nazaruddin,S.H.
:
Pekerja BRI Lamno
:
Jalan Tgk. Samalanga IV No. 1 Dusun Aron
Gue Gajah, Kec. Darul Imarah Kab. Aceh Besar.

Dengan ini memberikan kuasa untuk menerima barang/benda apapun yang diperuntukkan
untuk saya/isteri saya (Nazaruddin/Mardiana), kepada :

N a m a
Pekerjaan
Alamat

: Rinaldi Putra
: Pekerja BRI Unit Lamno
: BRI Unit Lamno

Selanjut dipegang oleh Sdr. Rinaldi untuk diserahkan kembali kepada saya/isteri saya
Demikian surat kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Penerima Kuasa,

Rinaldi Putra

Lamno, 13 Maret 2009

Pemberi Kuasa,

Nazaruddin,S.

Calang, 14 Maret 2007

Kepada Yth.
Bapak Pemimpin Cabang
PT.Bank Rakyat Indonesia (Persero),
Tbk
Di
Meulaboh

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Grade/Esln
Jabatan

:
:
:
:

Elgawati
8331827802
3 /6
Teller BRI Unit Calang

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan izin tidak masuk
kerja selama 2 (dua) hari kerja , yakni pada tanggal 12 s/d 13 Maret 2007
dikarenakan suami saya di opname di rumah sakit disebabkan radang usus dan
batu ginjal (surat rujukan dokter RSU CND Meulaboh dan surat izin istirahat dari
dokter terlampir).
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan terkabul hendaknya,
atas pertimbangan yang Bapak berikan saya sampaikan terima kasih

Hormat Saya

(ELGAWATI)

Lamno, 13 November 2009

Kepada Yth.
Bapak Kepala Unit
Bank Rakyat Indonesia Lamno
Di
Lamno

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Tpt/Tgl. Lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:

Zulhaini
19770605 200604 2 014
Meulaboh, 05 Juni 1977
PNS/Bidan Puskesmas Lamno
Desa Lamee, Kecamatan Jaya, Kabupaten Aceh Jaya

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bri Unit Lamno Kanca Meulaboh
untuk mengizinkan saya mengambil SK 100 % demi keperluan perbaikan di
Sekretariat Daerah Kabupaten Aceh Jaya, dan saya berjanji akan menyerahkan
kembali SK tersebut ke BRI Unit Lamno setelah dilakukan perbaikannya.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan terkabul hendaknya,
atas pertimbangan yang Bapak berikan saya sampaikan terima kasih

Hormat Saya

Zulhaini

Meulaboh, 13 Pebruari 2007

Perihal : Permohonan Pindah Tugas

Tbk

Kepada Yth.
Bapak Pemimpin Cabang
PT.Bank Rakyat Indonesia (Persero),
Di

Meulaboh

Assalamualaikum Wr.Wb
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat/Tgl.Lahir
NIP
Grade/Esln
Jabatan

:
:
:
:
:

ELGAWATI
Yogyakarta / 19 September 1978
8331827802
3 /6
Deskman BRI Unit Kuala

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya
mempertimbangkan permohonan pindah tugas saya dari Kanca BRI Meulaboh ke Kanca
BRI Banda Aceh.
Adapun dasar pengajuan permohonan pindah tersebut berdasarkan pertimbangan
sebagai berikut :
1. Keadaan kesehatan (sudah lanjut usia dan sakit-sakitan) dan psikologis orang tua
saya di Banda Aceh yang sangat membutuhkan perawatan dan keberadaan saya
disamping mereka. Begitu juga dengan adik-adik saya juga masih sangat
membutuhkan bantuan dan dukungan dari saya sebagai anak tertua dan anak
perempuan satu-satunya dikeluarga.
2. Masa Kerja saya telah 4 tahun sehingga dapat mengajukan permohonan pindah
tugas, juga menindak lanjuti surat permohonan pindah tugas saya terdahulu yang
tidak disetujui (surat permohonan tanggal 15 Januari 2005).

3. Permohonan ini saya ajukan dengan pertimbangan dan persetujuan dari suami,
orang tua dan keluarga di Banda Aceh
Demikian permohonan ini saya ajukan kehadapan Bapak dengan penuh harapan dapat
terkabul hendaknya. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya sampaikan terima
kasih yang sedalam-dalamnya.
Wasalamualaikum Wr.Wb

Menyetujui
Suami

Hormat Saya
Pemohon

(Abdul Murad,SE)

( Elgawati )

Tindasan :
1. KANWIL BRI Banda Aceh
2. Arsip

SURAT PERNYATAAN
SAYA TANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA
: DJAMIN
TEMPAT /TANGGAL LAHIR
: KAMPUNG AKUL, TAHUN 1950
PEKERJAAN
: PETANI
ALAMAT
: KAMPUNG AKUL KEC.KUTA PANJANG KAB.GAYO LUES
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SEBENARNYA BAHWA :
NAMA
: SANTI MILA
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
: GAYO LUES, 23 DESEMBER 1997
PEKERJAAN
: SISWI

ALAMAT
: KAMPUNG AKUL KEC.KUTA PANJANG KAB.GAYO LUES
YANG BERSANGKUTAN ADALAH CUCU SAYA DAN SELAMA INI SAYA
YANG
MERAWATNYA KARENA KEDUA ORANG TUANYA TELAH MENINGGAL DUNIA DAN
PADA HARI INI MINGGU TANGGAL 06 NOPEMBER 2005 TELAH SAYA SERAHKAN
SEPENUHNYA DENGAN TULUS DAN SEIKHLAS-IKHLASNYA TANPA ADA PAKSAAN
DARI PIHAK MANAPUN SEGALA HAK DAN KEWAJIBAN SAYA UNTUK MERAWAT DAN
MEMBIMBINGNYA KEPADA :
NAMA : SUAMI ABDUL MURAD,SE
ISTRI
ELGAWATI
PEKERJAAN : SUAMI
: PEGAWAI NEGERI SIPIL
ISTRI
: KARYAWATI BUMN
ALAMAT
: DESA PAYA BARO KEC.TEUNOM KAB.ACEH JAYA

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA PERBUAT AGAR TIDAK ADA

SENGKETA DI KEMUDIAN HARI DAN JUGA AGAR DAPAT DIPERGUNAKAN
SEPERLUNYA.

Kp.Akul, 06 Nopember 2005

( DJAMIN )

Hal : Pembayaran Tagihan Credit Card

Lamno, 22 Januari 2009

Kepada Yth,
Bank BRI Card Center
Gedung BRI I Lantai 1
Jalan Jend. Sudirman Kav.44-46
Jakarta 10210

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a:Nazaruddin, S.H.
Pekerjaan:Pekerja Bank BRI
No.Kartu Kredit:5188-5601-0038-1306
Alamat;BRI Unit Lamno Kanca. Meulaboh
sehubungan dengan terjadinya 2 (dua) kali pendebetan rek. Britama an.
Nazaruddin,S.H. Ac. 0178-01-008249-50-8 untuk pembayaran kartu kredit saya
sendiri, saya mohon adanya penjelasan dari card center terhadap kejadian ini,
karena pada saat saya telpon ke Costumer Service Call Bri dijelaskan bahwa yang
tercatat di Card Center hanya sekali pembukuan sedangkan di rek. Tabungan saya
tertagih 2 (dua) kali. Karena itu sekali lagi saya mohon agar dapat diperhatikan,
karena kejadian seperti ini dapat merugikan kami sebagai pemegang kartu kredit.
Berikut saya lampirkan salinan rek.britama saya sebagai bukti telah terjadi
pendebetan 2 (dua) kali.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,

Nazaruddin,S.H.

Hal : Permohonan Izin Berobat diluar

Wilayah Kerja Kanca BRI Meulaboh

Lamno, 25 Mei 2009

Kepada Yth,
Bapak Pemimpin Cabang
PT.Bank Rakyat Indonesia(Persero),Tbk
di,Meulaboh

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a:Nazaruddin
Grade/Esalon:G.07/S. 5
Jabatan/Unit Kerja:Ka.Unit BRI Lamno
Alamat;Jl. Tgk. Samalanga, Dusun Aron, Desa Gue Gajah Kec. Darul Imarah Kab.
Aceh Besar.
Dengan ini mengajukan permohonan izin berobat diluar wilker BRI Kanca Meulaboh
untuk anak saya (Melati Afifa Marzadira) yang telah diopname di RS. Harapan
Bunda sejak tgl. 23 Mei 2009 yang menderita deman tinggi/gejala campak.
Demikian kami sampaikan dengan hormat, atas perhatian dan izinnya, kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,

Nazaruddin

Hal : Permohonan Sisa Cuti Besar

Tahun 2008

Lamno, 03 Agustus 2009

Kepada Yth,
Bapak Pemimpin Cabang
PT.Bank Rakyat Indonesia(Persero),Tbk
di,Meulaboh

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Nazaruddin
Grade/Esalon
: G.07/S. 5
Jabatan/Unit Kerja : Ka.Unit BRI Lamno
Alamat
Dusun Aron, Desa Gue Gajah Kec.
Besar.

; Jl. Tgk. Samalanga,

Darul Imarah Kab. Aceh

Sehubungan dengan kondisi kesehatan isteri saya sampai dengan saat ini belum
menunjukkan adanya kesembuhan terhadap penyakit yang dialaminya walaupun kami
telah berupaya untuk selalu berobat ke dokter dan telah mengeluarkan biaya yang
banyak dan waktu yang terbuang percuma, kami sekeluarga telah berencana untuk
berangkat ke Penang (Malaysia) untuk mencoba pengobatan disana dan berharap
dapat diberikan kesembuhan oleh Allah Swt.
Atas maksud tersebut diatas, dengan segala kerendahan hati dan harapan
besar semoga Bapak dapat mempertimbangkannya. Adapun sisa Cuti Besar tahun
2008 sampai dengan saat ini masih bersisa 20 hari dan untuk keperluan ini saya
memohon agar sudi kiranya diberikan izin selama 4 hari kalender ( 4 hari
kerja ) tmt. 18 Agustus 2009 s/d 21 Agustus 2009
Demikian kami sampaikan dengan hormat, atas perhatian dan izinnya, kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,

Nazaruddin

terlampir Surat Izin Cuti 2008

Hal : Permohonan Perpanjangan

Kontrak PT. PKSS

Lamno, 29 Mei 2009

Kepada Yth,
Bapak Pemimpin Cabang
CQ. Kepala Unit
PT.Bank Rakyat Indonesia(Persero),Tbk
di,Lamno

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Zakaria
Jabatan/Unit Kerja
: Pengamanan Asset BRI Unit Lamn
Alamat
; Desa Pante Keutapang Kec. Jaya
Sehubungan akan berakhirnya masa kontrak kerja saya tgl 31 Mei 2009 pada PT.
PKSS untuk pekerjaan pengamanan asset pada Bank BRI Unit Lamno Kanca
Meulaboh dengan ini saya mengajukan permohonan untuk perpanjangan kontrak
tersebut. Sebagai bahan pertimbangan dengan ini berikan pernyataan sebagai
berikut :
1.Akan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan job discription yang telah
ditentukan oleh pemberi kerja dan pihak BRI dengan penuh tanggung jawab,
2. Bersedia melaksanakan pekerjaan dan tugas lainya yang diberikan oleh Kepala
BRI
Unit,
3. Bila saya lalai dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, saya bersedia

dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian kami sampaikan dengan hormat, atas perhatian dan rekomendasinya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Zakaria

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a
Tpt/Tgl. Lahir
No. KTP
Pekerjaan
Alamat Sesuai Identitas
Alamat Domisili

:
:
:
:
:
:

Ahmad Harun
Ujong Muloh, 06-11-1984
1114050611840001
Wiraswasta
Desa Ujong Muloh, Kec. Jaya Kabupaten Aceh Jaya
Jl. Iskandar Muda, Desa Blang Oi, Kec. Meuraxa, Kodya
Banda Aceh Tlp: 0651-7453434 Hp: 085277756456

Dengan mengucapkan Bismillahirrahman Nirrahhim, saya bersumpah dan memberikan

pernyataan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun, bahwa :
1. Bahwa laporan saya yang saya sampaikan kepada pihak Bank BRI Cabang Meulaboh
tentang BRI Unit Lamno semenjak di buka kembali selalu ditutup pada pukul
13.30
s/d 14.00 WIB bahwa laporan tersebut saya nyatakan tidak benar dan saya
tarik
kembali, hal ini disebabkan saya tidak mengetahui yang sebenarnya jam kerja
BRI.
2.
Saya beranggapan salah terhadap pegawai BRI Unit Lamno yang selalu bekerja
/berkeliaran di luar kantor selama jam kerja, terhadap hal tersebut saya juga
menyampaikan permohonan maaf dan kata-kata tersebut saya tarik kembali,
karena
saya tidak mengetahui bahwa petugas yang selalu berada diluar kantor tersebut
memang harus seperti itu.

3.
kepada
berjanji
4.
secara

Atas kejadian ini saya menyampaikan permohonan maaf sebesar-besarnya

seluruh pekerja BRI Unit Lamno khususnya dan BRI Kanca Meulaboh dan saya
tidak akan pernah melakukan kembali,
Bila suatu saat saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia dituntut baik
hukum pidana maupun perdata.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan saya laksanakan
dengan penuh rasa tanggung jawab.
Lamno, 10 Juni 2009
Yang menbuat pernyataan,

Mengetahui,

---------Kades Uj.Muloh

Ahmad Harun

Saksi-saksi

Nazaruddin,S.H.
BRI

Muzakkir,S.E.
BRI

Mukhtaruddin
Warga

--------------------Sekdes Uj.Muloh

SURAT KUASA KHUSUS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a
Tpt/T.Lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Safrizal Meidy
Janguet, 01 Juli 1980
Wiraswasta
Desa Gle Putoh, Kecamatan Jaya Kabupaten Jaya

Dengan ini memberikan kuasa untuk menjual 1 (satu) unit Sepeda Motor Merk Honda Type
GL Pro No.Polisi : ............, dan uang hasil penjualan tersebut akan disetorkan ke BRI
Unit Lamno guna memenuhi kewajiban setoran pinjaman, untuk kepentingan tersebut saya
menyerahkan dengan ikhlas dan tanpa paksaan dari pihak manapun barang tersebut,
kepada :

N a m a
Pekerjaan
Alamat

: Muzakkir, S.E.
: Pekerja BRI Unit Lamno
: Desa Pasar Lamno, Kecamatan Jaya

Atas kuasa tersebut, saya membebaskan tuntutan hukum apapun terhadap penerima kuasa
dan atau pihak terkait lainnya.
Demikian surat kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Penerima Kuasa,

Muzakkir,S.E.

Lamno, 21 Juli 2009

Pemberi Kuasa,

Safrizal Meidy

STANDAR LAYANAN KANTOR UNIT

1. Barang dan perlengkapan yang harus di beli/disediakan :

-

Keset kaki : bahan nomad, ukr : sesuai lebar pintu masuk kantor,
keset kaki untuk WC,
Tempat sampah dari bahan stailess steel (bangking hall)
Cat putih dan biru untuk dinding dan plafond, kuas dll
pengharum ruangan
tanaman hidup ( 2 pot)
kunci toilet
ember,
bak sampah tertutup,
handuk atau tissue
sabun pencuci tangan
banner (nama/jabatan ) Teller dan CS
Papan suku bunga,
White board
Writing desk
Papan jam kas/kerja
Nomor antrian

Mesin photo copy (mini portable)

Tempat brosur
kalender
meja printer (2 unit)

2. Yang perlu dilakukan perbaikan dan pemeliharaan :

bangunan
-

dinding dan plafond bangking hall perlu dicat (sisip yg keropos),

pemeliharaan rutin kebersihan lantai, meja, kursi, kaca depan, wc dll seluruh
kantor,
dinding, plafond, kunci dan bak air perlu perbaikan dan pemeliharaan
pembuatan rak barang percetakan dan arsip lainnya.
dll yang dirasa perlu.................

Lamno, 10 Juni 2009

BRI Lamno,

Nazaruddin

Nomor
Lampiran
Hal

: 412.2/...................../2009
: 1 berkas
: Pembukaaan Rekening & Specimen
Tanda Tangan (Krueng Tho)

Lhok Kruet, 16 Juni 2009

Kepada Yth,
Bapak Pimpinan
PT.Bank Rakyat Indonesia(Persero)Tbk
di,Lamno

Dengan hormat,
1. Sehubungan dengan Bab V tentang Mekanisme Pencairan dan Penyaluran BKPG,
Pasal 13 ayat 4 huruf h mengenai specimen tanda tangan rekening BPKG dan
SK
masing-masing, maka
dengan ini kami
menyampaikan
bahwa yang
berhak
menanda tangani specimen tanda tangan di Bank BRI Unit Lamno Kanca Meulaboh
adalah sebagai berikut :

No

Nama

Bachtiar

Iskandar. A

Jabatan
Keuchik / Kades
Bendahara TP-BKPG

Keterangan

Yuda Arisman

AFK

Hamzah

PJOK

2. Demikian kami
terima kasih.

sampaikan atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan

Camat Sampoi Niet,

H. TEUKU IMRAN, S.E.

Penata Tk. I/Nip.010 208 977
Tindasan :
1.Arsip,

Hal : Permohonan Izin

Lamno, 13 Agustus 2009

Kepada Yth,
Bapak Pemimpin Cabang
PT.Bank Rakyat Indonesia(Persero),Tbk
di,Meulaboh

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Grade/Esalon
Jabatan/Unit Kerja
Alamat
Besar.

:
:
:
;

Nazaruddin
G.07/S. 5
Ka.Unit BRI Lamno
Jl. Tgk. Samalanga, Dusun Aron, Desa Gue Gajah Kec.
Darul Imarah Kab. Aceh

Sehubungan dengan kondisi kesehatan isteri saya sampai dengan saat ini belum
menunjukkan adanya kesembuhan terhadap penyakit yang dialaminya walaupun kami
telah berupaya untuk selalu berobat ke dokter dan telah mengeluarkan biaya yang
banyak dan waktu yang terbuang percuma, kami sekeluarga telah berencana untuk
berangkat ke Penang (Malaysia) pada hari Minggu, tanggal 16 Agustus 2009 dan
tiketnya sudah kami beli dan menurut informasi dari keluarga dan yang mengurus
tiket tidak bisa di tunda lagi, atas kejadian tersebut saya memohon maaf sebesarbesarnya dan memohon izin untuk berangkat mendampingi isteri berobat ke
Malaysia. (seandainya saya berangkat tanggal 19 juga tidak mungkin karena
rencananya tanggal 20 kami sudah kembali ke Banda Aceh)
Demikian kami sampaikan dengan hormat, atas perhatian dan izinnya, kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,

Nazaruddin