Hal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB )

Kepada Yth :

Kepala DPMPTSP Kabupaten Serang

Di Serang

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Siti Faziyah

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 16 Oktober 1990

Alamat : Kp. Karang Sari Cilodong RT 014 RW 006 Desa Bunihara Kec. Anyar,
Kabupaten Serang

Lulusan/Th lulus : AKADEMI KEBIDANAN SALSABILA SERANG / 2013

Email : faziyahsiti2@gmail.com

Telepon : 087772251464

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB ) pada :

Nama Fasilitas : Puskesmas Cinangka

Alamat : Jl. Pantai Karang Bolong Km. 139 Desa Karang Suraga – Cinangka

Sebagai bahan pertimbangan ini kami lampirkan :

a. Foto kopi KTP Pemohon

b. STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir
c. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan Kesehatan
d. Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP
e. Pas foto berwarna 3x4 2 lembar
f. Surat rekomendasi dari organisasi profesi yang masih berlaku
g. Foto kopi ijazah yang dilegalisir
h. Surat pernyataan menaati ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku
i. Scan surat permohonan

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Cinangka, 09 November 2021

Pemohon

Siti Faziyah