Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP kabupaten Serang
Di Serang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Liva Qorina
Alamat : Link. Baru Nagreg 019/004 Desa Gunung Sugih Kecamatan
Ciwandan Kabupaten Serang
TTL : Serang, 12 September 1993
Lulusan / Th Lulusan : Universitas Muhammadiyah Tangerang / 2016
Email : livaqorina12@gmail.com
Telepon : 085946459679

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) Pada :
Nama Fasilitas : UPT Puskesmas Cinangka
Alamat : Jl. Raya Karang Bolong KM. 139 Desa Karang Suraga – Cinangka
Sebagai bahan pertimbangan ini kami lampirkan :
a. Fotokopi STR
b. STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir
c. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan (Scan SIO)
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP
e. Pas foto berwarna 3x4 2 lembar
f. Surat rekomendasi dari organisasi profesi yang masih berlaku
g. Fotokopi ijazah yang dilegalisir
h. Surat pernyataan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
i. Scan Surat Permohonan
Demikian , Atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan Terima kasih.

Serang, 19 November 2021

Pemohon

Liva Qorina