Kop surat

TANDA TERIMA DOKUMEN

No. : …………../PM-Dok/……/202…

Hari………………… Tanggal … - … - …….... (tanggal …………………………………….. bulan

…………………………………………………….. tahun ………..………………………) telah diterima
beberapa dokumen kendaraan Bermotor dengan rincian sebagai berikut :

NO JENIS DOKUMEN KETERANGAN / KEPERLUAN

     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     

Dokumen-dokumen tersebut telah diterima dalam keadaan baik untuk dapat ditindak lanjut sesuai isi
surat.

Diketahui, Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

(………………….……) (…………………………….) (………………………………)

Owner