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FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

SENIMAN RAMBUT CIANJUR


(Maju Bersama, Kerja Bersama & Sukses Bersama)

Nama Lengkap (sesuai KTP) : ..................................................................................................


Nama di Kartu Anggota : ..................................................................................................
Nomor Nik : ..................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..................................................................................................
Agama : ..................................................................................................
Status : ..................................................................................................
Alamat Lengkap : ..................................................................................................
..................................................................................................
Kota / Kode Pos : ..................................................................................................
No. Telepon / HP : ..................................................................................................
Email : ..................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................
Ukuran Baju : ..................................................................................................
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa informasi yang diberikan diatas
adalah informasi yang sebenar – benarnya, dan siap menjadi anggota Seniman Rambut Cianjur
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

................................ , .......................................................

3X4

( )

Untuk infornasi selanjutnya :


CP : Heldan Muhammad Haidar 081311832597, Ari 087708319047

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