BERITA ACARA PEMANTAUAN DAN PENGAWASAN PROTOKOL COVID-19

PADA SWK

Pada hari ini .................., tanggal ............. bulan .................... tahun .............., pada pukul
…………………. WIB, di ………………………… Jl. ………………………………….........................
telah dilaksanakan sosialisasi protokol Covid 19 pada SWK dalam rangka pelaksanaan Perwali
Kota Surabaya No. 28 Tahun 2020 tentang pedoman tatanan normal baru pada kondisi pandemi
corona virus disease 2019 (covid-19) di Kota Surabaya sebagai berikut:

Nama SWK : ........................................................................................................

Alamat Kantor Koperasi : ........................................................................................................

1. Bahwa kegiatan sosialisasi protokol Covid 19 ini dilaksanakan dengan ditemui oleh :

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

2. Bahwa SWK…………………………………….. telah mengetahui, memahami dan bersedia

melaksanakan protokol Covid 19 di lingkungan SWK………………………..…………….
dengan berpedoman pada Perwali Kota Surabaya No. 28 Tahun 2020 tentang pedoman
tatanan normal baru pada kondisi pandemi corona virus disease 2019 (covid-19) di Kota
Surabaya.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
kelengkapan dalam melakukan sosialisasi protokol Covid-19 pada SWK.

Surabaya, ............................
Pihak SWK Petugas Dinas Koperasi dan Usaha Mikro
Kota Surabaya

............................. .............................

Mengetahui,
Kepala Bidang Koperasi

NOVI DIRMANSAH, S.E.

Pembina
NIP 19701110 199602 1 001