PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Andi Haikal, ST

No. Identitas : 73711109.211082.0004
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV.ALIAH CONSULINDO
Dan atas nama
Alamat : Jl Tidung VII Setapak II Blok 12 No. 64
Telpon/Fax : 0411-860697
E – mail : Aliah_consultant@yahoo.co.id

Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Pekerjaan Pengawasan

Lanjutan Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Pelaihari Ta. 2018
dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transfaran, dan

profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan

profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS

ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.

Makassar, 20 Maret 2018

CV. ALIAH CONSULINDO

Andi Haikal,ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Andi Haikal, ST

No. Identitas : 73711109.211082.0004
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV.ALIAH CONSULINDO
Dan atas nama
Alamat : Jl Tidung VII Setapak II Blok 12 No. 64
Telpon/Fax : 0411-860697
E – mail : Aliah_consultant@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Bersaman ini kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa : Salah

Satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk
dalam Daftar Hitam.

Demikian pernyataan kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Makassar, 20 Maret 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
CV. ALIAH CONSULINDO

Andi Haikal,ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
YANG BERSANGKUTAN DAN MANAJEMENNYA TIDAK DALAM
PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT, DAN KEGIATAN
USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Andi Haikal, ST

No. Identitas : 73711109.211082.0004
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV.ALIAH CONSULINDO
Dan atas nama
Alamat : Jl Tidung VII Setapak II Blok 12 No. 64
Telpon/Fax : 0411-860697
E – mail : Aliah_consultant@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Bersaman ini kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa : Yang

Bersangkutan dan Manajemennya Tidak Dalam Pengawasan
Pengadilan, Tidak Bangkrut, Dan Kegiatan Usahanya Tidak Sedang
Dihentikan .

Demikian pernyataan kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Makassar, 20 Maret 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
CV. ALIAH CONSULINDO

Andi Haikal,ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andi Haikal, ST

No. Identitas : 73711109.211082.0004
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV.ALIAH CONSULINDO
Dan atas nama
Alamat : Jl Tidung VII Setapak II Blok 12 No. 64
Telpon/Fax : 0411-860697
E – mail : Aliah_consultant@yahoo.co.id

Dengan ini menyatakan bahwa tidak merasa keberatan dan tidak menuntut
ganti rugi berupa apapun pada Penyelenggara termasuk segala biaya yang
timbul sehubungan keikutsertaan perusahaan kami dalam pelelangan Paket
Pekerjaan ini pada Pokja Penyelenggara Pelelangan, bilamana Paket
Pekerjaan Tersebut terjadi Pemotongan atau Perubahan Anggaran oleh
Pemerintah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 20 Maret 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
CV. ALIAH CONSULINDO

ANDI HAIKAL, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELAKUKAN PERBAIKAN DAN KOREKSI UNTUK PAKET
PEKERJAAN KONSULTANSI INI

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Andi Haikal, ST

No. Identitas : 73711109.211082.0004
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV.ALIAH CONSULINDO
Dan atas nama
Alamat : Jl Tidung VII Setapak II Blok 12 No. 64
Telpon/Fax : 0411-860697
E – mail : Aliah_consultant@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Bersaman ini kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa : Bersedia

untuk melakukan perbaikan dan koreksi untuk paket pekerjaan jasa
konsultansi “ Pekerjaan Pengawasan Lanjutan Pembangunan Fasilitas
Pelabuhan Pelaihari Ta. 2018”.

Demikian pernyataan kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Makassar, 20 Maret 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
CV. ALIAH CONSULINDO

Andi Haikal,ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN TENAGA /PERSONIL
MELAKSANAKAN PEKERJAAN JASA KONSULTANSI

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Andi Haikal, ST

No. Identitas : 73711109.211082.0004
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV.ALIAH CONSULINDO
Dan atas nama
Alamat : Jl Tidung VII Setapak II Blok 12 No. 64
Telpon/Fax : 0411-860697
E – mail : Aliah_consultant@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Bersaman ini kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:

“Memiliki Kemampuan Menyediakan Personil/Tenaga Untuk
Melaksanakan Pekerjaan Jasa Konsultansi Pekerjaan Pengawasan
Lanjutan Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Pelaihari Ta. 2018”.

Demikian pernyataan kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Makassar, 20 Maret 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
CV. ALIAH CONSULINDO

Andi Haikal,ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KEMAMPUAN UNTUK MENYEDIAKAN FASILITAS
PERALATAN/PERLENGKAPAN

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Andi Haikal, ST

No. Identitas : 73711109.211082.0004
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV.ALIAH CONSULINDO
Dan atas nama
Alamat : Jl Tidung VII Setapak II Blok 12 No. 64
Telpon/Fax : 0411-860697
E – mail : Aliah_consultant@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Bersaman ini kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:

“Perusahaan Kami Memeiliki Kemampuan untuk menyediakan Fasilitas
Perlatan/Perlengkapan seperti yang tercantum dalam dokumen ini ”
antara lain :
1. GPS = 1Unit
2. Drone = 1 Unit
3. Komputer/PC = 1Unit
4. Laptop = 1 Unit
5. Printer = 1 Unit

Demikian pernyataan kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Makassar, 20 Maret 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
CV. ALIAH CONSULINDO

Andi Haikal,ST
Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN JASA KONSULTANSI
TAHUN ANGGARAN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andi Haikal, ST

No. Identitas : 73711109.211082.0004
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV.ALIAH CONSULINDO
Dan atas nama
Alamat : Jl Tidung VII Setapak II Blok 12 No. 64
Telpon/Fax : 0411-860697
E – mail : Aliah_consultant@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan surat Akte Notaris RINALDI IKSAN BASONG, SH No.1 tanggal
07 September 2010.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang
cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan
pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];.

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

a. Data Administrasi
1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma/ : CV. ALIAH CONSULINDO

Koperasi)

2. Status (PT/CV/Firma/ :
Koperasi)
√ Pusat Cabang

3. Alamat (PT/CV/Firma/ : Jl. Tidung VII STP 2 BLOK 12 NO. 64

Koperasi) Makassar
No. Telepon : 0411- 860697
No. Fax : 0411- 860697
E-Mail : -

4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Tidung VII STP 2 BLOK 12 NO. 64

Makassar
No. Telepon : 0411- 860697
No. Fax : 0411- 860697
E-Mail : -

2. IZIN

1. Surat ISIN Usaha : No. 503/11352/SIUPK-B/13/BPTPM

(SIUP) Berlaku s/d Tanggal 16/02/2021

2. Isin Gangguan (SITU) : No. 503/15004/IG-B/13/BPTPM

Berlaku s/d Tanggal 16/02/2021
3. Tanda Terdaftar : No. 503/11533/TDPCV-B/13/BPTPM
Perusahaan (TDP) Berlaku s/d Tanggal 16/02/2021

4. Surat Keterangan : No. 015/ORW-13/VIII/2010

Domisili

b. Ijin Usaha Jasa Konstruksi dan Sertifikat Badan Usaha

No. IUJK : No.503/1142/IUJK/DPP-

Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin usaha
PTSP/02/2017 (Perencanaan)
No.503/1143/IUJK/DPP-
PTSP/02/2017 (Pengawasan)
tanggal, 27 Pebruari 2017
: s.d. tanggal 27 Pebruari 2020
: Pemkot Makassar
 SBU PER. REKAYASA : No. 0407361
Masa berlaku SBU : s.d. tanggal 12 September 2019
Instansi pemberi SBU : LPJKN
SBU Perngawasan Rekayasa : No. 0407362
Masa Berlaku SBU : 12 September 2019
Insatansi Pemberi : LPJKN
SBU PER. ARSITEKTUR : No.0424699
Masa Berlaku Penawaran : 12 September 2019
Instansi Pemberi : LPJKN

c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/

Koperasi
a. Nomor Akta : -1-
b. Tanggal : 07 September 2010
c. Nama Notaris : Rinaldi Iksan Basong, SH
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

d. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris (untuk PT)

NO. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1 Abduh Mursyid Aliah 737111.110284.0010 Pesero Komanditer

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

NO. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan
 1. Andi Haikal 73711109.211082.000 Direktur
4
2. Irmayanti 730608.520284.0007 Wakil Direktur

e. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk

CV/Firma)

NO. Nama No. KTP Alamat Persen

tase

1. Abduh Mursyid Aliah 737111.110284.0010 Jl. Tidung VII 50 %

STP 2 BLOK 12
NO. 64
2. Andi Haikal 73711109.211082.00 BTN Gowa 50 %
04 Sarana Indah
Blok D5/2
 2. Pajak
1 Nomor Pokok Wajib Pajak
2 Bukti Pelunasan Pajak Tahun
Terakhir Nomor/Tanggal
: 01.815.656.2-805.000
: 0223152444715612
: Nomor : Terlampir
Tanggal : 15 Maret 2018

3 Laporan bulanan PPH/PPN :

tiga bulan terakhir 1. November 2017
Nomor/Tanggal
PPN
PPh25
PPh2114
Terlampir
2. Desember 2017

PPN
PPh25
PPh2114
Terlampir

3. Januari 2018
PPN
PPh25
PPh2114
Terlampir
f. Data Personalia

NO NAMA TGL/BLN/TAHUN PENDIDIKAN ALAMAT KEAHLIAN PENGALAMAN KEMAMPUAN SERTFIKAT

LAHIR SPESIALISASI KERJA (TAHUN) MANAJERIAL KEAHLIAN UNTUK
TENAGA TEKNIS DAN
IJAZAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
TENAGA AHLI
01 Andi Haikal,ST Ujung Pandang, S1-Teknik Sipil BTN sarana Ahli Manajemen 7 Tahun Ahli Manajemen Terlampir
21/10/1982 Unhas Indah Nlok Konstruksi Konstrukisi
D5/2 Kab.
Gowa
02 D4-Teknik Sipil BTN Minasa
Muhammad Hanif Ujung Pandang, ITS Upa Blok N. 10 Ahli Teknik Terlampir
4 Tahun Quality Enginer
Al Basyar,ST 23/11/1992 No. 20 Dermga-Madya
Makassar
03 Irmawati Leppangeng, S1-Teknik Sipil Jl. Sukamaju III Ahli teknik 5 Tahun Inspector Terlampir
Muchtar,ST 09/10/1988 Unhas No. 29 Bangunan
Makassar Gedung Muda
04 Ichwan, ST Ujung Pandang, S1-Teknik Sipil Komp. BTN Ahli Teknik 8 Tahun Surveyor Terlampir
13/02/1971 UMI Graha Asri Geodes Madya
dari IAKI
TENAGA PENUNJANG/ PENDUKUNG
01 Lois Mahendra Surakarta, S1-Ekonomi Makassar Admnitrasi/Op. 3 Tahun Admnitrasi/Op. Terlampir
Putra, ST 05/11/1993 Manajemen Komputer Komputer
 DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN PERENCANAAN BANGUNAN

Tanggal Selesai
Pengguna Jasa Kontrak
Bidang/ Menurut
No Nama Paket Sub Bidang Lokasi Alamat/
No / Nilai BA. Serah
Pekerjaan Pekerjaan Nama No. Telepon Kontrak
Tanggal (Rp.) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2012
2013
Pengawasan Pemerintah Kab,.Nduga 06/KONTRA
Pembangunan Kanayem Kab. K/KONS- 01/04/20
1 Pelabuhan Perikanan
Ispeksi Teknis Kab. Kanayem Dinas Perikanan Umum PJPPG/DL-
350.550.000,- 05/09/2013
Nduga 013
Kanayem – Kab.Nduga dan Perikanan DG/2013
2014
Pengawasan Jl. Harapan baru
Pembangunan Dinas peternakan dan Komp. SKPD 523/1389/DIS 14/10/201
1 Pangkalan Pendaratan
Inspeksi teknis Kab.Polman
NAKKAN
62.640.000,-
4
31/12/2014
Perikanan Kab.Sidrap Blok B No. 14
Ikan Mojong Kab.Sidrap
2015
Supervisi Pengadaan Kementrian Perhubungan Jl.Perintis SP.50/PLLAS
/Pemasangan Rambu 08/07/201
1 Suar Darat di
Inspeksi Teknis Kab. Luwu Timur Dirjen Hubdar Satrker Kemerdekaan DP-SS/VII- 12.450.000,-
50
04/12/2015
LLASDP sulsel KM.15 Makassar 2015
Tolakalimbo
Supervisi Pengadaan Kementrian Perhubungan Jl.Perintis SP.49/PLLAS
/Pemasangan Rambu 08/07/201
2 Suar Darat di Di
Inspeksi Teknis Kab. Luwu Timur Dirjen Hubdar Satrker Kemerdekaan DP-SS/VII- 12.450.000,-
50
04/12/2015
LLASDP sulsel KM.15 Makassar 2015
Timampu
Pengawasan Pekerjaan Jl.Poros HK.107/5/1
Lanjutan Pembangunan Kementrian Perhubungan
Pelabuhan KLK-
Fasilitas Pelabuhan Kantor Unit Penyelenggara 07/09/201
3 Laut Pulau
Inspeksi teknis Kab.Pangkep Biringkassi P/PPK- 149.710.000,-
5
30/12/2015
pelabuhan kelas III
Kalukalukuang APBN- Tlp.0410- 2/UPP.Bks-
Biringkassi
P ta. 2015 2316024 15
TAHUN 2016
TAHUN 2017
Supervisi Pekerjaan Kantor Unit Penyelenggara Jl. Hali Perdana
Fasilitas Penunjang HK.107/01/03 06/03/201
01 Pelabuhan Larea-rea
Inspeksi teknis Kab. Sinjai pelabuhan Larea-Rea Kusuma Kab. /UPP.SJ-2017
91.800.000,-
7
10 /05/2017
Sinjai Ta. 2017 Sinjai Ta. 2017 Sinjai
 Pekerjaan Supervis
Pembangunan Rambu
suar Darat 15 M di PL.305/07/02/
Makssar dan Distrik Navigasi Kelas I Jl. Sabutung I No. 17/03/201
03 Pasanranganh (1 Unit) Inspeksi teknis
Pangkep Makassar
DNG.MKS- 62.000.000,-
7
11/11/2017
dan Rambu Suar Laut 30 Makassar 2017
10 M di Maccini Baji (2
Unit)
Kementrian perhubungan Jl. Posoros
Pengawasan Lanjutan PR.802/4/1/S
Makassar- Kantor Unit Penyelenggara 20/04/201
04 pembangunan Faspel Inspeksi teknis
Pangkep pelabuhan Kelas III
pelabuhan BT/PPK/UPP. 47.850.000,-
7
23/10/2017
Laut Pulau Sabutung Biringkassi Bks-2017
Biringkassi
Kementrian perhubungan Jl. Posoros
Pengawasan Lanjutan PR.802/4/1/S
Makassar- Kantor Unit Penyelenggara 20/04/201
05 pembangunan Faspel Inspeksi teknis
Pangkep pelabuhan Kelas III
pelabuhan PK/PPK/UPP. 48.840.000,-
7
23/10/2017
Laut Pulau Sapuka Biringkassi Bks-2017
Biringkassi
 H. DATA PERALATAN

No Jenis Fasilitas Jml Kapasitas Merk dan Tahun Pembuatan Kondisi Lokasi Sekarang Bukti
/Peralatan/Perlengkapan Tipe (%) Milik/sewa
beli/Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Computer Mobile / Laptop 1 Unit Core 2 Duo Acer 2015 Baik Makassar Milik
2. Computer PC 1 Unit Intel HP HP 2015 Baik Makassar Milik
3. Alat Ukur Thodolite 1 Set - Topcon 2000 Baik Makassar Milik
4. Alat Ukur Waterpass 1 Set - Gharmin 2015 Baik Makassar Milik
5. Camera Foto Digital 1 Buah 7 Megafixel Canon 2013 Baik Makassar Milik
6. Handycam 1 Unit - Nikon 2013 Baik Makassar Milik
7. Handy Talky 3 Buah - Sony 2009 Baik Makassar Milik
8. Printer Warna A3 1 Buah A3 Epson 2015 Baik Makassar Milik
9. Printer 1 Unit A4 Canon A4 2015 Baik Makassar Milik
10. GPS 1 Unit Portable Gharmin 2016 Baik Makassar Milik
11. Scanner 2 Buah Legal Garmyn 2010 Baik Makassar Milik
12. Mesin Gambar 2 Set A.1 Canon 2000 Baik Makassar Milik
13. Water Level 1 Set - Samsung 2014 Baik Makassar Milik
14. Meter 2 Set 25 m & 50 m Topcon 2009 Baik Makassar Milik
15. Helm Proyek 6 Buah - Lokal 2009 Baik Makassar Milik
16. Drowne 1 Unit - Phantom 4 2016 Baik Makassar Milik
17. Total Station 1 Unit 300 m Sokkia 2013 Baik Makassar Milik
18. Theodolite 1 Unit - Sokkia 2015 Baik Makassar Milik
19. Currentmeter 1Unit 100m Gharmin 2014 Baik Makassar Milik
20. Motor 1 Unit 100cc Susuki 2015 Baik Makassar Milik
21. Mobil 1 Unit 2000cc CRV 2010 Baik Makassar Milik
 I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

NO BIDANG PEKERJAAN BIDANG / SUB LOKASI PENGGUNA JASA KONTRAK

BIDANG PROGRESS TERAKHIR
PEKERJAAN
NAMA ALAMAT NO. / NILAI ( Rp ) TANGGAL PRESTASI
/NO. TANGGAL KERJA ( % )
TELEPON
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab
jika dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi administratif, saksi pencatuman dalam daftar hitam,Gugatan
secara perdata, dan/ atau pelaporan pihak berwenang s esuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

Makassar, 20 Maret 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
CV. ALIAH CONSULINDO

ANDI HAIKAL, ST
Direktur