GERAKAN PRAMUKA GUGUS DEPAN KOTA PALEMBANG 13-097 /

13-098

PANGKALAN MA PATRA MANDIRI PLAJU

Jln. D.I.Pandjaitan, Samping Kantor Pos Plaju Palembang ( 30268 ) Telp : 0711-595564

Biodata anggota gerakan pramuka Penegak

(PRAMAPAMA)
1. DATA PRIBADI :

NAMA LENGKAP : ………………………………………………………………………………….

KELAS : ......................................................................................

NTA : ......................................................................................

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ………………………………………………………………………………….

ALAMAT : ………………………………………………………………………………….

JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………………………………

USIA : ……………………………………………………………………………………

NO.HP : ……………………………………………………………………………………

HOBBY : ........................................................................................

PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA : ........................................................................................

GOL DARAH : .........................................................................................

2. NAMA ORANG TUA

AYAH : ……………………………………………………………………………………

IBU : ……………………………………………………………………………………

NO.HP : ……………………………………………………………………………………

PALEMBANG , 2023

3x4 Peserta Didik

( )