PEMERINTAH KABUPATEN TOBA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PORSEA

Jl. Raja Sipakko Napitupulu No. 11 Parparean Telp. (0632) 41084

SURAT PERSETUJUAN FORMALIN (EMBALMING) MAYAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………………..

Hubungan dengan pasien : ……………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan ( setuju / tidak ) untuk dilakukan tindakan FORMALIN MAYAT, atas

nama dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………...

Umur : ……………………………………………………………………………...

Alamat : ……………………………………………………………………………...

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………...

Meninggal (Tanggal/Pukul) : ……………………………………………………………………………...

Lokasi Meninggal : ……………………………………………………………………………...

Formalin yang dibutuhkan : ……………………………………………………………………………...

( Jumlah Hari )

Petugas Formalin :
1) ……………………………………………………….

2) ……………………………………………………….

3) ……………………………………………………….

Porsea,…………………………2021
Pemberi Persetujuan,

(……………………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PORSEA
Jl. Raja Sipakko Napitupulu No. 11 Parparean Telp. (0632) 41084