Anda di halaman 1dari 1

KECAMATAN PAGEDANGAN

KELURAHAN LENGKONG KULON


RUKUN TETANGGA 005/012

SURAT KETERANGAN DOMISILI


NO: 009/III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini pengurus RT.005/012 Kelurahan Lengkong Kulon Kecamatan
Pagedangan, Kabupaten Tangerang dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :………………………………………………………………………………………………..

No. KTP : ………………………………………………………………………………………………..

Tempat/tgl Lahir : ………………………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………..

Agama : ………………………………………………………………………………………………..

Almat : ………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Lama Tinggal : ………………………………………………………………………………………………..

Maksud/keperluan : ………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Jakarta, 16 Maret 2023

Pengurus RT. 005/RW.012

Ketua

( )

Anda mungkin juga menyukai