SURAT PERNYATAAN

Nama : ………………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….…
Status : ………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….
Kelurahan Duren Tiga, Kec. Pancoran, Kota Adm. Jakarta Selatan.
Dengan Ini Saya Menyatakan Dengan Sesungguhnya Dan Berani Diangkat Sumpah Sesuai Dengan
Agama Yang Saya Anut, Bahwa Saya Sampai Saat Ini Belum / Pernah Menikah Baik Resmi, Dan Saat Ini
Saya Berstatus Perjaka / Perawan / Duda / Janda , Yang Akan Melaksanakan Pernikahan Dengan Calon
Suami / Istri Bernama :
Nama : ……………………………………………………..……………………..…..
Tempat /Tanggal Lahir : ..………………………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Status : …………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………………….

Surat Pernyataan Ini Saya Buat Dalam Keadaan Sadar, Sehat Jasmani Dan Rohani Dan Tidak Ada
Unsur Keterpaksaan Dari Pihak Manapun Juga,Apabila Ternyata Dikemudian Hari Surat Pernyataan Saya
Ini Tidak Benar, Maka Saya Bersedia Di Tuntut Sesuai Hukum Dan Peraturan Yang Berlaku, Serta Tidak
Akan Melibatkan Aparat Pemerintah.
Demikian Surat Ini Saya Tanda Tangani Sebagai Persyaratan Pendaftaran Pernikahan Di KUA
Kecamatan…………………………….. / Kantor Catatan Sipil ………………………………………….…
Jakarta, ……………………
Persetujuan Yang Menyatakan
Orang Tua /Wali
Materai

……………………..… ……….……………………
Mengetahui,
Ketua / Pengurus Ketua / Pengurus
Rt. 009/ Rw. 07 Rw. 07 Kel, Duren Tiga

………………………… …………………………….