Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Agil Sevavita
Tempat/Tanggal Lahir : Mukai Hilir, 28 Juli 1992
Pekerjaan : Guru Honorer
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Lengkap : Dusun 002, Desa Mukai Hilir, Kecamatan Siulak
Mukai, Kabupaten Kerinci

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan Siulak
Mukai, Desa Mukai Hilir
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mukai Hilir, 15 Maret 2023


Mengetahui Yang menyatakan
Camat/Lurah/Kepala Desa/Ketua RW/RT
Mukai Hilir

…………………………… AGIL SEVAVITA

Anda mungkin juga menyukai