PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SURALAGA
DESA ANJANI
Jln. Jurusan Mataram – Lb. Lombok KM 48 Kode Pos 83659
E-mail :desaanjani01@gmail.com
Kode Pos 83651

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 145/ 53 / XII /2022

Yang bertanda tangan/ cap jempol di bawah ini kami :

Nama : MUHAMMAD SAID, S.P.

Jabatan : Kepala Desa Anjani
Alamat : RT. 008 Dusun Anjani Timur Dua Desa Anjani
Kecamatan Suralaga Kabupaten Lombok Timur.
:
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Anjani Kecamatan Suralaga
Kabupaten Lombok Timur, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MAHYUNI
Tempat /Tgl.Lahir : Anjani, 01-07-1946
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
NIK : 5203134107460088
Alamat : Dusun Anjani Selatan Desa Anjani
Kecamatan Suralaga Kabupaten Lombok Timur

telah meninggal dunia pada :

Tanggal : Rabu Mei 2018
Jam : 06:30 Wita
Di : Rumah
Penyebab kematian : Sakit
Demikian keterangan ini dibuat denga sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Anjani, 08 Desember 2022