PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

KECAMATAN PRINGGARATA
DESA SINTUNG
Alamat : Jln. Sintung-Pringgarata, Lombok Tengah

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Sintung, Kecamatan Pringgarata,
Kabupaten Lombok Tengah, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : AMAK MARTINI (alm)

Tempat tanggal lahir : Sintung Barat,
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Status : Menikah
Alamat rumah : Sintung Barat, Desa Sintung, Kecamatan Pringgarata,
Kabupaten Lombok Tengah
Agama : Islam

Yang bersangkutan benar telah Meninggal Dunia pada :

Hari / tanggal : Kamis, 12 Mei 2011

Jam : 02 : 30 WITA
Sebab Kematian : Sakit Akibat Usia
Yang menerangkan Kematian : Dokter
Tempat Kematian : Rumah Sakit Umum Praya

Demikian Surat Keterangan Kematian ini diberikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sintung,
Kepala Desa Sintung

( LALU ASRORUDDIN, S.Pd. )

Persyaratan
1. Foto kopi KTP yang meninggal dan pelapor
2. Foto kopi Kartu Keluarga