Lombok Tengah, 12 April 2017

Nomor :-
Lampiran : 4 Berkas
Perihal : Permohonan Informasi Tata Ruang
Kepada Yth.
Kepala Dinas PU dan Penataan Ruang
Kab. Lombok Tengah
di.-
Praya

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan informasi tata ruang dengan keterangan sebagai
berikut :
Keterangan Pemohon
Nama : MARSHELLE SUNJOTO
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : 3172062107730001
Alamat : Villa Permata Gading Blok A III No. 20, Jakarta Utara
Telepon/HP : 085216860468

Keterangan tentang Tanah/lahan:

Luas tanah seluruhnya : 2.856 m2
Luas tanah yang dimohon : 2.856 m2
Topografi (pilih salah satu) : a. Datar b. Bergelombang c. Berbukit

Nama Pemilik Lahan : Marshelle Sunjoto

Sertifikat/surat bukti tanah No : 495/Kuta Tahun 1998 atas nama Marshelle Sunjoto
Letak Tanah Jl/Dusun/Kp : Rangkep 1
RT/RW : - / - Desa : Kuta
Kec : Pujut Kab : Lombok Tengah
Penggunaan Tanah saat ini : Pekarangan
Rencana Penggunaan Tanah : Bangunan Villa
Renc. Perubahan bentang lahan
(pilih salah satu) : a. Tidak b. Ya (cut and fill) lainnya ...............
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan:
1. Fotocopy surat tanah
2. Fotocopy KTP Pemilik
3. Peta google earth lokasi tanah
4. Foto lokasi

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(Marshelle Sunjoto)