F 1.

02
PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN

I. DATA PEMOHON:
1. NAMA LENGKAP :

2. No. Induk Kependudukan :

3. Nomor Kartu Keluarga :

II. JENIS PERMOHONAN:

KARTU
KARTU PERUBAHAN
I II KTP-el III. IDENTITAS IV
KELUARGA DATA
ANAK
A. BARU A. BARU A. BARU A. KK
Membentuk
1.
Keluarga Baru
Penggantian B PINDAH DATANG B. HILANG/RUSAK B. KTP-el
2.
Kepala Keluarga
3. Pisah KK 1. Hilang
4. Pindah Datang C HILANG/RUSAK 2. Rusak C. KIA
WNI dari LN 1. Hilang
5.
karena Pindah melampirkan:
Rentan 2. Rusak C. Perpanjangan 1) Formulir
6.
Adminduk ITAP Perubahan
PERUBAHAN Data; dan
B.
DATA 2) Bukti
Menumpang D PERPANJANGAN ITAP D. Lainnya Perubahan
1.
dalam KK Data
Peristiwa
2.
Penting
Perubahan E. PERUBAHAN STATUS
elemen data KEWARGANEGARAAN
3.
yang tercantum
dalam KK
C. HILANG/RUSAK F. LUAR DOMISILI
1. Hilang
2. Rusak G. TRANSMIGRASI
III. PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN
(Beri tanda Centang (√) pada kolom yang sesuai)
Surat Keterangan/Bukti Perubahan
KK Lama/KK Rusak
Peristiwa Kependudukan dan Peristiwa
Penting
Buku Nikah/Kutipan Akta SPTJM Perkawinan/Perceraian belum
Perkawinan tercatat
Kutipan Akta Perceraian Surat Ket. Kematian/ Akta Kematian
Surat Pernyataan Penyebab
Surat Keterangan Pindah
Terjadinya Hilang atau Rusak
Surat Keterangan Pindah Luar Surat Keterangan Pindah dari
Negeri Perwakilan RI
Surat Pernyataan Bersedia Menerima
KTP-El Rusak sebagai Anggota Keluarga
Dokumen Perjalanan Surat Kuasa Pengasuhan Anak dari
Orang Tua/Wali
Surat Keterangan Hilang dari
Kartu Izin Tinggal Tetap
Kepolisian

…………........, ............................... 20...

Berkas diterima oleh Petugas, Pemohon,

( ) ( )