F-1.

05

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PERKAWINAN / PERCERAIAN BELUM TERCATAT

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : ..............................................................................
NIK : ..............................................................................
sebagai suami, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ..............................................................................

NIK : ..............................................................................
sebagai istri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Menyatakan bahwa kami telah terikat perkawinan sebagai suami isteri / telah
melakukan perceraian*, yang dilaksanakan pada ...............................................
(tanggal perkawinan / perceraian*), dengan Saksi - saksi :

I. Nama : ..............................................................................
NIK : ..............................................................................

II. Nama : ..............................................................................

NIK : ..............................................................................

Dengan Nama anak-anak sebagai berikut :

No Nama No. Akta Kelahiran SHDK

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam
keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan
yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

......................, ....................................... 20.....

Yang menyatakan
PIHAK KEDUA,
PIHAK PERTAMA,

Materai
(.........................................)
(...............................................
SAKSI II,
)

SAKSI I,
(.........................................)
(.........................................)