PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN AIKMEL
DESA KALIJAGA SELATAN
Jl. TGH. M. Saleh Ahmad Kalijaga Selatan Kec. Aikmel Kab. Lotim. Email:
desakalijagaselatan2@gmail.com Kode Pos: 83653

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN KENDARAAN

Nomor : 593.2/001/PEM/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kalijaga Selatan, Kecamatan Aikmel,
Kabupaten Lombok Timur, Provinsi Nusa Tenggara Barat menerangkan bahwa berdasarkan
keterangan dari :

Nama : DIAN FERI SATRIAWAN

Tempat/tanggal lahir : Dsn. Menak/08 Mei 1990
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : DASAN MENAK DESA KALIJAGA SELATAN RT 02 /
RW 01 Dusun Dasan Menak Desa Kalijaga Selatan,
Kecamatan Aikmel, Kabupaten Lombok Timur

Orang tersebut adalah penduduk Desa Kalijaga Selatan, yang mempunyai kendaraan dengan
rincian sebagai berikut, sesuai BPKB :

Merk / Type : YAMAHA/50C(T135HC)

Tahun Pembuatan : 2014
Warna : HITAM
Nomor Polisi : DK-6964-EK
Nomor Mesin : 50C807290
Nomor Rangka : MH350C006EK807176
Nomor BPKB : L02524049-0
Bahan Bakar : PREMIUM
Isi Silinder : 135 CC
Atas Nama : I GST AGUNG WAHYU PARANAGITA

Kendaraan tersebut di atas adalah milik DIAN FERI SATRIAWAN yang beralamat di DASAN
MENAK DESA KALIJAGA SELATAN RT 02 / RW 01 Dusun Dasan Menak Desa Kalijaga
Selatan, Kecamatan Aikmel, Kabupaten Lombok Timur. Surat keterangan ini
dipergunakan untuk : MELENGKAPI ADMINISTRASI PENAMBAHAN MODAL USAHA

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalijaga Selatan, 04 Maret 2022

Kepala Desa Kalijaga Selatan
Pemilik

DIAN FERI SATRIAWAN H. M. MUSTAIN ASROR, S.Pt

5203092009 593.2