PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN AIKMEL
DESA KALIJAGA SELATAN
Jl. TGH. M. Saleh Ahmad Kalijaga Selatan Kec. Aikmel Kab. Lotim. Email:
desakalijagaselatan2@gmail.com Kode Pos: 83653

SURAT PENGANTAR LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : 337/003/PEM/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kalijaga Selatan, Kecamatan Aikmel,
Kabupaten Lombok Timur, Provinsi Nusa Tenggara Barat menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

1. Nama Lengkap : Muhammad Soheh

2. NIK / No KTP : 5203091908000003
3. No. KK : 5203090808120055
4. Kepala Keluarga : SABRAN
5. Tempat/Tanggal Lahir : Dasan Baru/19 Agustus 2000
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Alamat/Tempat Tinggal : DASAN BARU UTARA DESA KALIJAGA SELATAN RT
01 / RW 01 Dusun Dasan Baru Utara Desa Kalijaga
Selatan, Kecamatan Aikmel, Kabupaten Lombok
Timur
8. Agama : Islam
9. Status : Belum Kawin
10. Pendidikan : Tamat SD / Sederajat
11. Pekerjaan : Wiraswasta
12. Kewarganegaraan : WNI

Orang tersebut adalah benar-benar warga Desa Kalijaga Selatan dengan data seperti di
atas.

Orang tersebut telah datang kepada kami untuk melapor dan mengaku telah
kehilangan berupa Kartu Tanda Penduduk (KTP).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kalijaga Selatan, 01 Maret 2022

Pemegang Surat Kepala Desa Kalijaga Selatan

MUHAMMAD SOHEH H. M. MUSTAIN ASROR, S.Pt

5203092009 337